Borderline Persoonlijkheidsstoornis
De term Borderline Persoonlijkheidsstoornis is toegekend aan de psychiatrische aandoening in het begin van de 19de eeuw. In 1938 beschreef dokter Adolf Stern voor het eerst de kenmerken van patiënten die volgens hem te ziek waren voor de toen geldende psychoanalyse. De patiënten die hij beschreef hadden volgens hem een milde vorm van schizofrenie die op het randje was tussen een psychose en een neurose. Hij noemde een sterk wisselend zelfbeeld en beeld van andere personen, sterke reactie op kritiek of afwijzing, wisselende stemmingen, agressiviteit, onvermogen om om te gaan met regelmaat en routine en schuld buiten zichzelf leggen als de belangrijkste kenmerken van zijn patiënten.[44]
In de jaren die daarop volgden werden er verschillende namen bedacht voor de kenmerken die passen bij het ziektebeeld dat tegenwoordig borderline heet.
Omdat borderline gekenmerkt wordt door veel verschillende symptomen die psychiaters niet goed konden plaatsen bij een bestaand psychiatrisch ziektebeeld werd de aandoening aangeduid als het grensgebied (borderline) tussen een psychose en een neurose waarbij abrupte stemmingwisselingen een grote rol spelen. [1,2,3,41,42]
In 1980 werd borderline persoonlijkheidsstoornis voor het eerst opgenomen in de DSM III samen met andere persoonlijkheidsstoornissen. De criteria waren gebaseerd op onderzoek onder 800 Amerikaanse psychiaters. In de DSM-IV zijn een aantal wijzigingen aangebracht ten opzichte van de in 1980 uitgebrachte DSM-III. De micropsychotische episoden en de dissociatieve symptomen zijn toegevoegd en ‘affectieve instabiliteit’ is vervangen door ‘affectieve reactiviteit’. [43]
Sinds de jaren negentig wordt er veel onderzoek verricht naar Borderline persoonlijkheidsstoornis.
Tegenwoordig wordt steeds vaker de term emotieregulatiestoornis of gewoon persoonlijkheidsstoornis gebruikt.
Pathofysiologie
Bij patiënten met borderline worden verschillende afwijkingen in de hersenen gevonden. Of deze afwijkingen borderline veroorzaken of dat borderline de afwijkingen veroorzaakt is echter nog niet duidelijk. De emotionele en sociale afwijkingen in patiënten met borderline zouden mogelijk veroorzaakt kunnen worden door afwijkingen in het frontale limbische circuit. Patiënten met borderline vertonen veranderingen in de structuur en functie van het subcorticale limbische gebied. Het limbische systeem bestaat uit meerdere hersenstructuren zoals de amygdala, de hippocampus, de hypothalamus, de olfactorische bulb en de cingulate cortex. Boven het limbische systeem bevindt zich de neocortex.
In meerdere studies wordt reductie in het volume van de amygdala gevonden en is er sprake van verminderd metabolisme in dit gebied en de hippocampus. Beeldvormende studies van de hersengebieden laten zien dat BPS patiënten over het algemeen een verkleinde hippocampus hebben. De hippocampus speelt een belangrijke rol bij het vastleggen van het geheugen waarbij het korte termijn geheugen wordt omgezet naar het lange termijn geheugen. Verstoorde ontwikkeling of beschadiging van de hippocampus kan geheugenproblemen tot gevolg hebben. Veel borderline patiënten hebben problemen met het terug halen van gebeurtenissen uit het verleden of met het zich nauwkeurig herinneren van traumatische gebeurtenissen uit het verleden.
In het onderzoek van Driessen e.a.[22] werden zowel afwijkingen in het volume van de amygdala als van de hippocampus gevonden. Patiënten in de BPS groep hadden ongeveer een 16% kleiner volume van de hippocampus dan hun gezonde controle groep na correctie voor totaal hersenvolume. Volume vermindering van de amygdala van bijna 8% werd gevonden voor BPS patiënten ten opzichte van de controle groep.
De amygdala speelt een belangrijke rol bij angst en de conditionering van angstgevoelens waarbij het herkennen van gezichtsuitdrukkingen, voornamelijk uitdrukkingen van angst, een belangrijke rol spelen. Conditionering van gedrag op angstige situaties verloopt via twee routes, een snelle en een langzame route. De snelle route verloopt via de thalamus naar de amygdala. De langzame van de thalamus via de corticale gebieden naar de amygdala. Wanneer iemand in een angstige situatie terecht komt worden er prikkels gestuurd van de thalamus, die de eerste zintuiglijke waarnemingen ontvangt, naar de amygdala. Door de amygdala wordt een onbewuste en snelle fysiologische reactie in gang gezet, d.w.z. een emotionele schrikreactie om uit een bedreigende situatie te kunnen komen. Iets wat in eerste instantie lijkt op een levensbedreigende situatie kan deze snelle reactie al triggeren. Vervolgens wordt de informatie vanuit de thalamus doorgestuurd naar de corticale gebieden (neocortex) waar de prikkels worden geanalyseerd en er een gewaarwording van de situatie plaatsvindt waarna een signaal wordt doorgestuurd naar de amygdala voor een tweede bewustere reactie. De situatie wordt vastgelegd in de hippocampus om zo het lange termijngeheugen te vormen. In een volgende vergelijkende situatie kan de persoon dan adequater reageren. Patiënten die schade hebben aan de amygdala kunnen niet reageren op angstprikkels maar kunnen de situatie wel navertellen/terughalen. Patiënten die juist een beschadiging hebben aan de hippocampus kunnen wel reageren op een angstsituatie maar kunnen zich de gebeurtenis niet meer voor de geest halen. Hieruit blijkt dat de reactie die gegeven wordt op angstprikkels door de amygdala vrij onbewust gebeurd. [35]
Wanneer de amygdala beschadigt is kunnen gezichtsuitdrukkingen niet meer goed worden herkend of worden geïnterpreteerd. Dit is aangetoond in onderzoeken waarbij patiënten foto’s te zien kregen van personen met angstige gelaatsuitdrukkingen. Tijdens het tonen van de foto’s werd de neurale activiteit van de amygdala gemeten. [35]
Het empathisch vermogen van een BPS patiënt is verminderd en daardoor kan de respons op bepaalde emotionele situaties heel asociaal of ongevoelig zijn. [35]
Er is veel onderzoek gedaan naar de rol van de prefrontale cortex bij emotioneel gedrag. Uit onderzoek blijkt dat de prefrontale cortex van BPS patiënten beschadigd is. De prefrontale cortex is belangrijk bij de regulering van gedrag. Beschadiging heeft tot gevolg dat patiënten impulsief gedrag vertonen, zich niet weten te gedragen en geen beslissingen kunnen nemen. [35]
Ook zijn er afwijkingen gevonden in de anterieure cingulate cortex die zich achter de prefrontale cortex bevindt. Deze hersenstructuren zorgen ervoor dat wanneer er een keuze gemaakt moet worden dat dan de juiste keuze gemaakt wordt. De meest adaptieve keuze is vaak in strijd met keuzes die tot directe bevrediging zullen leiden. De prefrontale cortex zorgt ervoor dat personen eerder kiezen voor een beloning op lange termijn dan voor een snelle beloning die minder gunstig is. BPS patiënten die vaak een beschadiging hebben aan de prefrontale cortex willen een snelle beloning en kiezen dan ook voor korte termijn resultaten. Ze zijn niet meer in staat om vooruit te kijken naar de toekomst en zijn vaak impulsiever. Het impulsieve gedrag kan zich uiten in agressiviteit, gokken, verslaving, boulimia/anorexia, wisselende seksuele contacten, maar ook in het onvermogen om keuzes voor de lange termijn te maken. [35]
Er zijn onderzoeken gedaan naar het mesencefale dopaminerge beloningssysteem waarbij de nucleus accumbens een belangrijke rol speelt. Uit deze onderzoeken blijkt dat BPS patiënten slecht scoren op taken waarbij keuzes moeten worden gemaakt tussen een snelle beloning die lager is of een hoge beloning die pas op lange termijn uitgekeerd wordt. [35]
Dit gebied maakt deel uit van een affectief netwerk in de hersenen dat betrokken is bij de verwerking van emotionele prikkels en staat in verbinding met de amygdala en orbitofrontale cortex. De amygdala vertoont verhoogde activiteit in reactie op gezichtexpressie van angst en woede.
Uit onderzoek van Lyoo e.a.[21] blijkt dat de frontale kwab van BPS patiënten verkleind is in vergelijking tot gezonde vrijwilligers. Echter er was niet gecorrigeerd voor totaal hersenvolume en specifieke structuren zijn niet bekeken zoals de amygdala of de hippocampus.
Verder is er veel onderzoek gedaan naar de rol van hormonen en neurotransmitters bij het ontstaan en de uiting van de symptomen bij BPS patiënten.
Serotonine
Serotonine (5-HT) is een neurotransmitter met veel functies in het lichaam. Serotonine lijkt betrokken te zijn bij de controle van het hongergevoel, slaap, geheugen en leerprocessen, temperatuurregulatie, pijn en depressie. Verhoogde of verlaagde serotonine activiteit in de hersenen kunnen allerlei stoornissen tot gevolg hebben zoals depressie, obsessieve compulsieve stoornis en angststoornissen. Het aminozuur L-tryptofaan wordt door enzymen omgezet in 5-hydroxytryptamine (serotonine) en vervolgens opgeslagen in kleine blaasjes (vesicles) in de serotonerge neuronen die zich bevinden in de
hersenstam in de Raphe Kern. Vanuit de hersenstam lopen serotonineneuronen uit naar verschillende delen van de hersenen. [48]
Serotonine kan na vrijzetting in de presynaptische spleet binden aan verschillende typen serotonine receptoren op dendrieten, cellichamen of presynaptische uiteinden van aangrenzende neuronen. Er zijn vier groepen serotoninereceptoren van elkaar te onderscheiden; 5-HT1, 5-HT2, 5-HT3, 5-HT4. De 5-HT1, 5-HT2 en 5-HT4 receptoren zijn G-eiwit gekoppelde receptoren die 7 keer door het membraan heen gaan (heptahelical transmembrane receptors) die na activatie een intracellulaire cascade ingang zetten via second messengers. De 5-HT3 receptor is een ligand-gated ion kanaal.[29,48]
Na vrijzetting in de synaptische spleet vindt er heropname plaats van serotonine. Serotonine wordt dan afgebroken door monoamine-oxidase of heropgenomen en opgeslagen in blaasjes (vesicles) door de monoaminetransporter voor hergebruik. [48]
Een tekort aan serotonine veroorzaakt impulsiviteit. Serotonine activiteit is verlaagd in patiënten met een depressie.
Dopamine
Er zijn meerdere dopamine systemen in de hersenen die naar verschillende hersengebieden projecteren:
- mesolimbisch systeem
- mesocorticaal systeem
- nirgostriataal systeem
- tuberoinfundibulaire systeem
Dopamine wordt gesynthetiseerd in de hersenen in het ventraal segmentale gebied (mesolimbisch systeem) en vervolgens projecteren dopamine neuronen naar de nucleus accumbens, amygdala, hippocampus en de prefrontale cortex. Er zijn twee grote Dopaminereceptor families, de D1-familie die bestaat uit D1 en D5 receptoren en de D2 familie die bestaat uit D2, D3 en D4 receptoren. Het zijn allemaal G-eiwit gekoppelde receptoren die via signaal transductie mechanismen gekoppeld zijn aan adenylaat cyclase en/of fosfolipiden hydrolyse die kalium en calcium kanalen beinvloeden. D1- en D2-receptoren bevinden zich voornamelijk in het striatum, het limbische systeem, de thalamus en de hypothalamus. D2-receptoren bevinden zich daarnaast ook nog in de hypofyse. D3-receptoren bevinden zich in het limbische systeem maar niet in het striatum. De D4-receptor wordt niet zoveel tot expressie gebracht in de hersenen als de andere dopamine receptoren. D4-receptoren bevinden zich voornamelijk in de cortex (hersenschors) en het limbische systeem. Deze receptor wordt vaak in verband gebracht met het mechanisme in Schizofrenie (mesocorticale gebied) en geneesmiddel/drugs afhankelijkheid. [47]
Het mesocorticale systeem vervoert dopamine vanuit het ventraal segmentale gebied naar de frontale cortex. Problemen in het mesocorticale gebied worden in verband gebracht met Schizofrenie.
Het nigrostriatale systeem transporteert dopamine vanuit de substantia nigra naar het striatum. Afwijkingen in dit dopamine systeem is gerelateerd aan de ziekte van Parkinson. 35,36,37
Het tuberoinfundibulaire systeem transporteert dopamine naar de hypothalamus en naar de hypofyse. Dit systeem heeft effect op de uitscheiding van bepaalde hormonen zoals prulachtige (D4-receptoren). [35,36,37]
Dopamine oefent zijn werking zowel pre- als postsynaptisch uit. Presynaptische D3-receptoren komen voornamelijk voor op dopaminerge neuronen, bijvoorbeeld in het striatum en het limbische systeem, waar ze zorgen voor inhibitie van de dopamine synthese en vrijzetting. Ze zorgen ook voor verhoogde activiteit van dopaminerge neuronen door blokkade van een neuronaal feedback systeem.
Het mesolimbische dopamine systeem speelt een belangrijke rol bij het beloningssysteem, motivatie en euforische gevoelens. Zowel natuurlijke beloningen zoals eten en seks als middelen waar misbruik van gemaakt kan worden zoals alcohol, cafeïne, amfetamine, cocaïne, nicotine en bepaalde geneesmiddelen verhogen de hoeveelheid dopamine in het mesolimbische gebied op verschillende manieren. [35,36,37]
Zo kan er worden aangegrepen op de dopamine transporter (cocaïne). De dopamine transporter zorgt voor heropname van dopamine dat aanwezig is in de synaptische spleet zodat het terug opgenomen kan worden in de neuronen van het presynaptische neuron. Er kan ook worden aangegrepen op de postsynaptische receptoren die dopamine vrijzetten (amfetamine). Sommige geneesmiddelen grijpen ook indirect aan op de hoeveelheid dopamine door aan te grijpen op G-gekoppelde receptoren of Ligand-gemedieerde ion kanalen in de nucleus accumbens.
Bij BPS patiënten is er sprake van een verlaagde hoeveelheid dopamine. Hierdoor zijn patiënten met BPS minder goed in staat om euforische gevoelens te beleven. Om toch een euforie te voelen zullen BPS patiënten veel extremer gedrag gaan vertonen op het gebied van alcohol- en/of drugsmisbruik, agressie en impulsief gedrag. Het lijkt alsof alleen zeer heftige prikkels nog een gevoel van euforie kunnen uitlokken en het normale leven als saai beschouwd wordt. [35,36,37]
Dopamine antagonisten zoals chloorpromazine, haloperidol en clozapine, worden gebruikt als antipsychotica en oefenen hun effect uit op de dopaminereceptoren in het mesolymbische systeem.
GABA
GABA is de voornaamste remmende neurotransmitter in de hersenen. GABA komt voornamelijk voor in het hersenweefsel van het nigrostriatale systeem en in mindere mate in de grijze materie. GABA wordt gevormd uit glutamaat door glutamatic acid decarboxylase (GAD) een enzym dat voorkomt in neuronen die GABA synthetiseren. GABA-erge neuronen nemen GABA actief op wat ervoor zorgt dat GABA na vrijzetting wordt weggevoerd naast dat het wordt afgebroken door GABA-T (GABA-transaminase). GABA werkt op twee type receptoren, GABAA-receptoren en GABAB-receptoren.
GABAA-receptoren zijn ligand gemedieerde ionkanalen die postsynaptisch gelegen zijn en een snelle postsynaptische inhibitie veroorzaken. Het ionkanaal is permeabel voor chloride ionen. Het membraan potentiaal voor chloride ionen is een beetje negatief ten opzichte van het rustpotantiaal van de cel. Verhoogde chloride permeabiliteit zorgt daardoor voor meer negativiteit in de cel en daardoor voor hyperpolarisatie van de cel en verminderd daardoor de kans om geactiveerd te worden. GABAA-receptoren zijn pentameren die bestaan uit drie verschillende subunits, (alfa, beta en gamma). De subunits bestaan elk ook weer uit subvormen.
GABAB-receptoren zijn G-eiwit gekoppelde receptoren en zijn zowel post- als presynaptisch gelegen. Voor zover bekend bestaan er maar twee subtypes. Ze werken door inhibitie van de spanningsafhankelijke calcium kanalen, waardoor transmitter vrijzetting wordt verminderd, en door het openen van de kaliumkanalen, waardoor de postsynoptische stimulatie wordt verminderd.
GABAA-receptoren zijn het doel van verschillende belangrijke geneesmiddelen die in de hersenen hun werking uitoefenen zoals benzodiazepines, barbituraten en neurosteroiden. Bij Borderline patiënten worden benzodiazepines voorgeschreven om symptomen van angst, depressie en slaapstoornissen te onderdrukken. [45,46]
Hypothalamus-Hypofyse-bijnierschors as (HPA-as)
Wanneer er zich een stress situatie voordoet worden er allerlei fysiologische reacties in gang gezet om zowel psychisch als fysieke controle te kunnen behouden over de situatie. Tijdens een stress situatie zorgen bepaalde hormonen ervoor dat er adequate kan worden gereageerd en er snel gehandeld kan worden (fight-flight reactie). Stress impulsen stimuleren de HPA-as. De HPA-as is een feedback systeem waarbij de hypothalamus, de hypofyse en de bijnierschors bij betrokken zijn en kan worden gestimuleerd door een aantal hormonen waaronder het corticotropin-releasing hormoon (CRH), arginine vasopressine (AVP) en adrenocorticotropin hormone (ACTH) zie figuur 4.[30,31,32,33,34,35]
Tijdens een stress situatie kunnen angst/stress impulsen vanuit de amygdala en/of hippocampus de HPA-as stimuleren. Daarbij wordt het sympathische zenuwstelsel gestimuleerd. Stimulatie van de HPA-as heeft tot gevolg dat de nucleus paraventricularis (PVN) van de hypothalamus het corticotropin releasing hormoon (CRH) en arginine vasopressine (AVP) vrijzet. Vasopressine heeft zowel een direct effect in de hersenen als een systemisch effect doordat het de wateruitscheiding door de nieren verminderd en een sterke vasocontrictor is waardoor de bloeddruk stijgt. CRH stimuleert de secretie van ACTH (adrenocorticotropin hormone) door de hypofyse in het bloed. ACTH stimuleert de bijnierschors tot secretie van het glucocorticoid cortisol. Cortisol heeft meerdere effecten in het lichaam waaronder bevordering van de gluconeogenese in de lever en de eiwitafbraak in de spieren waardoor snel energie vrij kan komen in de vorm van glucose om het lichaam van energie te voorzien tijdens de fight-flight reactie. Door up-regulatie van enzymen verhoogt de vrijzetting van adrenaline en noradrenaline. Verder onderdrukt cortisol het immuunsysteem. De verhoogde cortisol waarden in het bloed zorgen voor een negatieve terugkoppeling waardoor de hypothalamus en de hypofyse worden geremd en daarmee de vrijzetting van cortisol. [30,31,32,33,34,35]
Bij langdurige blootstelling aan stress (fysieke stress of emotionele stress) blijven de cortisol waarden in het bloed verhoogt en kunnen bepaalde hersenstructuren beschadigd raken. Uit onderzoek is gebleken dat langdurige blootstelling van de hippocampus aan cortisol beschadiging van de neuronen van het CA3 gebied tot gevolg heeft. Bij patiënten met depressies, posttraumatische stress stoornis en patiënten die zelfmoord hebben gepleegd zijn verhoogde cortisol waarden in het bloed gevonden.
Verhoogde cortisol waarden zorgen ook voor meer 5-HT2a receptoren in de cerebrale cortex en voor vermindering van het aantal 5-HT1a receptoren in de hippocampus. [30,31,32,33,34,35]
Borderline patiënten hebben vaak verhoogde cortisol gehaltes in het bloed. Het is echter moeilijk te zeggen of dit komt door de traumatische ervaringen uit het verleden waardoor veel borderline patiënten een posttraumatische stress stoornis hebben ontwikkeld of doordat borderline juist zorgt voor een verstoring in de HPA-as en daardoor voor verhoogde cortisol gehaltes zorgt en dus depressies en posttraumatische stress stoornissen uitlokt. [30,31,32,33,34,35]
Geschreven door: Mevr. C.S. Pieters BSc. (Universiteit Utrecht, Farmaceutische Wetenschappen)
Referentielijst:
1. http://www.trimbos.nl/default1736.html
2. http://nl.wikipedia.org/wiki/Borderline-persoonlijkheidsstoornis
3. http://www.hulpgids.nl/ziektebeelden/borderline.htm
22. Driessen M et al. Magnetic Resonance Imaging Volumes of the Hippocampus and the Amygdala in Women with borderline personality disorder and early traumatization. Arch Gen Psychiatry. 2000; 57: 1115-1122
29. http://en.wikipedia.org/wiki/Serotonin bezocht op 30-06-2009
30. http://dare.uva.nl/document/76837 bezocht op 01-07-2009
31. http://en.wikipedia.org/wiki/Hypothalamic-pituitary-adrenal_axis bezocht op 01-07-2009
32. http://dissertations.ub.rug.nl/FILES/faculties/science/2003/m.h.p.kole/samenvat.pdf bezocht op 01-07-2009
33. http://nl.wikipedia.org/wiki/Cortisol bezocht op 01-07-2009
34. Walter M, Bureau JF, Holmes BM, Bertha EA, Hollander M, Wheelis J, Brooks NH, Lyons-Ruth K. Cortisol response to interpersonal stress in young adults with borderline personality disorder: A pilot study. European Psychiatry 2008; 23: 201-204
35. Van der Linden M. Hersenen en Gedrag, Evolutie, biologie en psychologie. 2005. Hoofdstuk7, pagina 152-164
36. http://en.wikipedia.org/wiki/Dopaminergic_pathways bezocht op 02-07-2009
37. Adinoff B. Neurobiologic processes in drug reward and addiction. Harv Rev Psychiatry 2004; 12(6): 305-320
41. http://www.stichtingborderline.nl/site/Voorlichting/Ziektebeeld bezocht op 06-07-2009
42. Nederlandse vereniging voor de psychiatrie. In gesprek over: Borderline persoonlijkheidsstoornis. 1998
43. http://www.trimbos.nl/default13284.html?back=1 bezocht op 06-07-2009
44. Stern A. Psychoanalytical investgation and therapy in the borderline Group of neuroses. Psychoanl 1938; 7: 467-489
45. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Pharmacology. Fourth Edition, 1999; Page 478-480
46. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Pharmacology. Fourth Edition, 1999; Page 530-536
47. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Pharmacology. Fourth Edition, 1999; Page 485-489
48. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Pharmacology. Fourth Edition, 1999; Page 490-492