Hernia Inguinalis (behandeling)
De behandeling voor liesbreuken is primair operatief, daarmee is de keuze echter geenszins gemaakt. In de liesbreukchirurgie of herniorrhaphy zijn er een groot aantal verschillende operatiemethoden, die onderling meer of minder van elkaar verschillen. De keuze na het vaststellen van een liesbreuk begint met de beslissing om wel of niet te behandelen. Daarbij dient men vooral het onderscheid te maken tussen asymptomatische en symptomatische liesbreuken. Over de laatste bestaat wijdverbreide consensus dat operatieve reconstructie geïndiceerd is. Bij asymptomatische liesbreuken is dit minder het geval.
Een belangrijk aspect bij elke operatie is de afweging van de kosten en de baten. Belangrijk is hierbij een inschatting te maken van de risico’s van het onbehandeld laten van een liesbreuk. Uit de literatuur komt naar voren dat het risico op incarceratie van een liesbreuk 6.5% is na twaalf maanden en 30% over een periode van tien jaar14. De lifetime risks op strangulatie zijn 27.2% en 3.4% voor respectievelijk een liesbreuk bij een 18-jarige man en een 72-jarige man. Bij gestranguleerde hernia’s is het risico op mortaliteit vertienvoudigd3. Het risico op acute strangulatie is voor femoraalbreuken ongeveer tweemaal zo hoog als voor liesbreuken. De morbiditeit en mortaliteit in geval van electieve liesbreukcorrecties is aanzienlijk geringer dan voor spoedoperaties in verband met strangulatie of incarceratie. Voor spoedoperaties varieert de gerapporteerde mortaliteit van 2.8%-7% tegen minder dan 1% voor patiënten die een electieve herniorrhaphy ondergaan15,16.
Asymptomatische liesbreuken
Uit een tweetal randomized controlled trials, waarbij patiënten met een asymptomatische liesbreuk werden gerandomiseerd voor een operatie of een watchful waiting beleid komt naar voren dat het risico op complicaties bij asymptomatische herniae gering is17,18. Honderdenzestig patiënten van 55 jaar of ouder werden in de ene studie gedurende een jaar gevolgd18 en in de andere studie werden 720 mannen (364 watchful wainting en 356 liesbreukcorrectie) twee tot vierenhalf jaar gevolgd17. De conclusie uit beide studies was dat watchful waiting een acceptabel alternatief is voor chirurgie in geval van asymptomatische liesbreuken (Tabel 1).
Wat bij beide studies in overweging genomen dient te worden is de relatief korte follow-up en het relatief grote aantal patiënten in de expectatieve groep die alsnog een operatie ondergingen. Hierbij bestaat de kans dat dit juist de patiënten zouden zijn die uiteindelijk complicaties zouden ontwikkelen. Met de bovenbeschreven risico’s van het onbehandeld laten van liesbreuken en de resultaten van beide studies is het te verdedigen om met name bij oudere patiënten met goed reponeerbare liesbreuken een expectatief beleid te voeren5.
Therapieopties en therapiekeuze
Bij symptomatische liesbreuken bestaat consensus ten aanzien van het beleid, daarbij wordt ter verlichting van de klachten en ter voorkoming van potentieel ernstige complicaties herniorrhaphy verricht. Bij asymptomatische patiënten is de keus om wel of niet te opereren afhankelijk van meerdere factoren, zoals boven reeds besproken. Met de beslissing te opereren is de therapeutische besluitvorming echter verre van rond. Er bestaat namelijk een overvloed aan operatieve opties ter correctie van liesbreuken. De basis voor elke liesbreukoperatie bestaat echter uit drie elementen:
- Dissectie van het lieskanaal
- Repositie van de breukzakinhoud en resectie of repositie van de breukzak
- Herstel en/of versteviging van het fasciedefect in de achterwand van het lieskanaal
Herstel van het defect in de achterwand kan geschieden middels zogenaamde musculo-aponeurotische plastiek of overbrugging van het defect met behulp van kunststof materiaal, in de meeste gevallen een polypropyleen mesh.
De operatieve methoden vallen allereerst uiteen in open en laparoscopische benaderingen. De open benadering kan een tissue-based repair of een Mesh-based repair zijn. Daarnaast onderscheid men de anterieure en posterieure open benadering, waarbij het lieskanaal respectievelijk vanaf de voorzijde wordt geopend en verstevigd en vanaf de achterzijde via de preperitoneale ruimte wordt verstevigd. De laparoscopische technieken zijn allen posterieure benaderingen, waarbij de preperitoneale ruimte wordt benaderd vanuit het abdomen (TAPP=Transabdominal preperitoneal placement) of zonder de buikholte te betreden (TEP=Totally extraperitoneal placement).
De in Nederland en de VS meest uitgevoerde techniek is de anterieure open benadering volgens Lichtenstein5,19. In de VS werd in 2003 37% van de patiënten behandeld met de Lichtensteintechniek19, voor Nederland was dit percentage 38 in 20025.
Mesh-based repair:
De introductie van de Mesh-repairs door Lichtenstein in 1970 was gebaseerd op de opvatting dat het approximeren van weefsels, zoals voorheen geschiedde aanleiding gaf tot abnormale rek op de weefsels20,21. De rek op de weefsels zou aanleiding geven tot een verminderde genezingstendens en daardoor risico op recidieven. Door gebruik te maken van een Mesh kan de spanning ter plaatse van de hechtingen beperkt blijven. Daarnaast biedt een Mesh het voordeel dat er geen gebruik gemaakt hoeft te worden van de veelal reeds verzwakte weefsellagen in de liesregio, die meestal ten grondslag liggen aan het optreden van een hernia inguinalis.
De Mesh-repairs zijn superieur ten opzichte van de puur tissue-based technieken. Daarnaast bieden de anterieure benaderingen betere resultaten dan de posterieure benaderingen22. De tension-free herniorrhaphy volgens Lichtenstein wordt als de gouden standaard voor open Mesh-based repair gezien5,23. Recidiefpercentages tot slechts 0.5% zijn gerapporteerd voor de Lichtensteintechniek, maar waarschijnlijk vallen deze percentages in de praktijk wat hoger uit5,22,24,25.
Gezien de voorname rol van de methode volgens Lichtenstein zal hierop nader worden ingegaan. Bij de Lichtensteintechniek21 wordt de aponeurose van de musculus obliquus externus geïncideerd, waardoor het lieskanaal wordt geopend (Afbeelding 7). Hierbij dient men bedacht te zijn op de nervus ilioinguinalis. Vervolgens wordt de breukzak gereponeerd. Aansluitend wordt een polypropylene Mesh van 8 x 16 cm op de achterwand van het inguinale kanaal geplaatst. De Mesh dient mediaal het tuberculum pubicum circa 2 cm te overlappen. Vanaf mediaal wordt de Mesh vanaf mediocraniaal van het tuberculum met doorlopende niet-resorbeerbare hechtingen aan de laterale rectusrand gehecht. Vanaf daar doorlopend via het ligamentum inguinale naar het de anulus inguinalis profundus. Nu wordt de Mesh vanaf lateraal tot iets mediaal van de anulus inguinalis profundus op 1/3 vanaf de onderzijde ingeknipt. Beide laterale flappen die op deze wijze ontstaan worden om de funiculus geslagen en overlappend (bovenste flap onder de onderste flap) met niet-resorbeerbare hechtingen aan het ligamentum inguinale vastgehecht. De bovenrand van de Mesh dient met behulp van enkele hechtingen te worden bevestigd aan het falx inguinalis en de musculus obliquus externus. Aansluitend wordt de aponeurose van de musculus obliquus externus over de funiculus spermaticus gesloten en uiteindelijk wordt de huid gesloten.
Gedurende de procedure dient men bedacht te zijn op het verloop van de nervus ilioinguinalis en nervus iliohypogastricus en dient men inhechten of doornemen van deze structuren te vermijden.
De Lichtensteintechniek is tot op heden de techniek van eerste keus, gezien het geringe aantal recidieven. In de literatuur zijn echter een aantal kwalitatief goede onderzoeken die enkele posterieure (preperitoneale) methoden vergelijken met de methode volgens Lichtenstein. Hiervan lijkt het Prolene Hernia System (PHS) de meest belovende te zijn, hierbij wordt een Mesh ingebracht met een preperitoneale component en een component zoals bij de anterieure repairtechnieken. Beide onderdelen zijn aan elkaar bevestigd middels een prolene intermediaire component. Het preperitoneale deel wordt via de breukpoort in de preperitoneale ruimte gebracht en ter plaatse ontplooit. De anterieure component wordt vergelijkbaar met de Lichtenstein bevestigd. Onderzoeken rapporteren een geringer aantal recidieven voor PHS in vergelijking met de Lichtenstein.
Zo rapporteerde Awad et al. Een significante reductie in het aantal recidieven voor het PHS in vergelijking met de Lichtenstein (0.4% vs. 2.7%, p=0.04)25. Mayagoitia et al. vergeleek de plug methode (hierbij wordt er een Mesh door de breukpoort ingebracht en preperitoneaal ontvouwen), de Lichtenstein en het PHS met elkaar. Hierbij bleek het recidiefpercentage het hoogst in de plug methode en het laagst in de PHS-groep (2.5% voor de plugmethode, 0.9% voor de Lichtenstein en 0% voor het PHS)26. Daarnaast lijkt het aantal complicaties vergelijkbaar of zelfs geringer te zijn voor PHS in vergelijking met de Lichtenstein25,26.
Het lijkt er dus op dat de Lichtenstein in de toekomst concurrentie krijgt van andere open technieken. Het is echter nog erg prematuur om daarover harde uitspraken te doen. Met de Lichtenstein bestaat immers al jarenlange ervaring en voordat andere technieken algemeen geaccepteerd worden is nog uitgebreide evaluatie vereist. En zoals bij de introductie van elke techniek dienen chirurgen de techniek zich eigen te maken en lange termijn ervaring ermee op te bouwen. Gezien het feit dat de Lichtenstein al jarenlang de gouden standaard is, is er een soort van cultuurswitch vereist om andere technieken tot de algemeen geldende standaard te gaan beschouwen.
De conventionele tissue-based repairs:
Zoals hierboven beschreven zijn de Mesh-based technieken superieur ten opzichte van de tissue-based approaches, maar ondanks de algemene voorkeur voor Mesh-based technieken zijn er nog altijd redenen om voor de conventionele methode te kiezen. Onder andere in gecontamineerd gebied, bij kinderen en bijvoorbeeld in ontwikkelingslanden met geringe medische faciliteiten gaat de voorkeur uit naar tissue-based approaches3.
Zoals al eerder beschreven wordt Edoardo Bassini gezien als de grondlegger van de moderne herniorrhpahy. In 1950 werd door Shouldice de moderne variant van de techniek van Bassini beschreven27. Bij de techniek volgens Shouldice worden de achterwand en de anulus inguinalis profundus hersteld door meerlaagse doorlopende niet-resorbeerbare hechtingen. Hierbij wordt de laterale rand van de rectus abdominis, de fascia transversalis en het falx inguinalis in lagen aan het ligament van Poupart vastgehecht, waardoor een nieuwe verstevigde achterwand ontstaat.
De andere voorheen populaire tissue-based repairs, zoals de Bassini en Marcy plastiek zijn inmiddels obsoleet, vanwege een aanzienlijk hoger recidiefpercentage dan de Shouldice op lange termijn. Uit gerandomiseerd onderzoek blijken recidiefpercentages van 15, 33 en 34% voor respectievelijk de techniek volgens Shouldice, Bassini en Marcy28. Dus indien de keus valt op een conventionele techniek is de Shouldice de techniek van voorkeur.
Laparoscopische technieken:
Zoals bij elk heelkundig specialisme heerst er een trend van minimally invasive surgery, veelal gebaseerd op laparoscopie. Sinds de ontwikkeling van de laparoscoop door de Duitse gastro-enteroloog Heinz Kalk in de jaren 20 van de vorige eeuw29 hebben de minimally invasive surgical procedures een bliksemachtige ontwikkeling doorgemaakt. In de jaren 90 van vorige eeuw kwam er meer en meer interesse voor het gebruik van laparoscopie bij hernia repairs3.
Er bestaan twee algemeen geaccepteerde methoden voor laparoscopische hernia chirurgie, namelijk zoals eerder genoemd, TEP en TAPP, wat respectievelijk staat voor Totally Extraperitoneal Placement en Transabdominal Preperitoneal Placement (Afbeelding 9 en 10). Bij TEP wordt de preperitoneale ruimte benaderd zonder de buikholte te openen, terwijl bij TAPP via de buikholte de preperitoneale ruimte wordt bereikt.
Laparoscopie heeft in vergelijking met de open methode enkele belangrijke voordelen. Bij laparoscopie is het mogelijk om middels een kleine incisie de hernia te herstellen, wat leidt tot een afname van de pijnklachten en een sneller herstel en werkhervatting. Belangrijk bijkomend voordeel van laparoscopie is dat het in dezelfde procedure middels dezelfde incisie mogelijk is om ook de contralaterale zijde te inspecteren en zo nodig te behandelen, waardoor laparoscopie van meerwaarde zou kunnen zijn bij bilaterale liesbreuken. Nadelen van de laparoscopische techniek ten opzichte van de open methode zijn de noodzaak tot algehele anesthesie, de hogere kosten, de langere operatieduur en de relatief lange learning-curve voor de laparoscopische technieken3,30,31.
Uit de literatuur blijken wisselende resultaten van de laparoscopische techniek. Maar overall lijken de recidiefpercentages vergelijkbaar voor de open en laparoscopische technieken, zo bleek uit een groot review van Fitzgibbons en Puri uit 200632. Een belangrijke kantekening hierbij is dat de meeste vergelijkende studies zijn uitgevoerd in gespecialiseerde centra en de relatief lage recidiefpercentages niet direct zijn te extrapoleren naar de algemene praktijk.
Een betere weerspiegeling van de werkelijkheid zou mogelijk een grote multicenter randomized controlled trial zijn, waarbij zowel de laparoscopische (TAPP of TEP) als de open (Lichtenstein) procedure door ervaren chirurgen werd verricht33. Deze chirurgen waren echter niet in het bijzonder gespecialiseerd in herniorrhaphy. Hieruit bleken recidiefpercentages van 10.1 en 4 voor respectievelijk de laparoscopische groep en de Lichtenstein-groep. Vergelijkbare recidiefpercentages werden pas bereikt wanneer de chirurg meer dan 250 laparoscopische ingrepen had verricht. Voor re-recidieven bij patiënten die in verband met een recidief liesbreuk een herniorrhaphy ondergingen werden geen verschillen gevonden.
Voorgaande is van belang, omdat bij recidieven een andere methode dan de oorspronkelijke methode de voorkeur heeft. Dit vanwege de littekenvorming, verminderde doorbloeding en verstoorde anatomie in het voormalige operatiegebied, waardoor het risico op complicaties als wondinfectie en schade aan zenuw of vaatstreng groter is. Dus als er oorspronkelijk een anterieure benadering is gekozen is een preperitoneale benadering bij een recidief te prefereren en dan gaat de voorkeur uit naar laparoscopie, vanwege het minimally invasive karakter en het ontbreken van de noodzaak tot inguinale incisie3.
Fitzgibbons concludeert verder in zijn review dat er geen evidente verschillen zijn in het aantal complicaties en het recidiefpercentage tussen de TAPP en TEP32. Hierbij lijkt vooral de ervaring van de chirurg van belang bij de keuze van de laparoscopische methode.
Conclusie therapiekeuze:
Al met al lijkt een voorkeur voor de Mesh-based herniorrhaphy, en dan met name de open tension-free herniorrhaphy volgens Lichtenstein, nog altijd te rechtvaardigen. Andere open methoden, zoals de PHS, dienen nog nader geëvalueerd te worden, maar zouden in de toekomst een gelijkwaardig of mogelijk beter alternatief voor de Lichtenstein kunnen zijn. Vooral factoren als chronische pijn, één van de belangrijkste complicaties van herniorrhaphy zou in de toekomst de keuze kunnen bepalen. Indien men wegens omstandigheden toch kiest voor een tissue-based repair, dan heeft de Shouldice de voorkeur.
Laparoscopie is een veelbelovende methode, waarbij indien uitgevoerd door een getrainde chirurg vergelijkbare resultaten behaald kunnen worden als bij de open benadering. Voornoemde vermelt impliciet ook het grote nadeel van laparoscopie, namelijk de relatief lange learning-curve. Bij bilaterale breuken en recidiefbreuken is de laparoscopische procedure te prefereren. Hierbij lijkt de keuze voor de methode, TAPP of TEP, niet van belang voor het resultaat en is de keuze vooral afhankelijk van de ervaring en voorkeur van de chirurg5,32.
Geschreven door: Dhr. M. Teraa, MD, PhD-student JUVENTAS-trial (Universiteit Utrecht)
Referenties:
2. Stoppa R, Wantz GE, Munegato G et al. Hernia Healers: An Illustrated History. Arnette: Velizy Villacoublay, France; 1998.
3. Matthews RD, Neumayer L. Inguinal hernia in the 21st century: an evidence-based review. Curr Probl Surg 2008; 45:261-312.
4. Fagan SP, Awad SS. Abdominal wall anatomy: the key to a successful inguinal hernia repair. Am J Surg 2004; 188:3S-8S.
5. Simons MP, de LD, Beets GL et al. [The 'Inguinal Hernia' guideline of the Association of Surgeons of the Netherlands]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147:2111-2117.
15. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L et al. Quality assessment of 26,304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study. Lancet 2001; 358:1124-1128.
16. Alani A, Page B, O’Dwyer PJ. Prospective study on the presentation and outcome of patients with an acute hernia. Hernia 2006; 10:62-65.
17. Fitzgibbons RJ, Jr., Giobbie-Hurder A, Gibbs JO et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA 2006; 295:285-292.
18. O’Dwyer PJ, Norrie J, Alani A et al. Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg 2006; 244:167-173.
19. Rutkow IM. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin North Am 2003; 83:1045-10vi.
20. Lichtenstein IL. Hernia repair without disability. St. Louis: CV Mosby; 1970.
21. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK et al. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157:188-193.
22. Amid PK. Groin hernia repair: open techniques. World J Surg 2005; 29:1046-1051.
23. Reuben B, Neumayer L. Surgical management of inguinal hernia. Adv Surg 2006; 40:299-317.
24. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. The safety of mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3,019 operations from five diverse surgical sources. Am Surg 1992; 58:255-257.
25. Awad SS, Yallampalli S, Srour AM et al. Improved outcomes with the Prolene Hernia System mesh compared with the time-honored Lichtenstein onlay mesh repair for inguinal hernia repair. Am J Surg2007; 193:697-701.
26. Mayagoitia JC, Prieto-Diaz CE, Suarez D et al. Predictive factors comparison of complications and recurrences in three tension-free herniorraphy techniques. Hernia 2006; 10:147-151.
27. Shouldice E. The treatment of hernia. Ontario Med Rev 1953; 20:670-684.
28. Beets GL, Oosterhuis KJ, Go PM et al. Longterm followup (12-15 years) of a randomized controlled trial comparing Bassini-Stetten, Shouldice, and high ligation with narrowing of the internal ring forprimary inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 1997; 185:352-357.
29. Litynski G, Schaeff B, Paolucci V. [The 100th birthday of Heinz Kalk. A breakthrough in laparoscopy]. Z Gastroenterol 1995; 33:594-597.
30. Arregui ME, Young SB. Groin hernia repair by laparoscopic techniques: current status and controversies. World J Surg 2005; 29:1052-1057.
31. Mellinger JD. Primary inguinal hernia repair: open or laparoscopic, that is the question. Point. Surg Endosc 2004; 18:1144-1148.
32. Fitzgibbons RJ, Jr., Puri V. Laparoscopic inguinal hernia repair. Am Surg 2006; 72:197-206.