Hernia Inguinalis (Complicaties)
Naarmate het recidiefpercentage van liesbreuken langzaam maar zeker is teruglopen in de afgelopen decennia, vooral door verbetering van de operatieve technieken, begint de aandacht te verschuiven van technisch succes naar patiëntgebonden uitkomsten. Complicaties als chronische pijn, hervatting van werkzaamheden en dagelijkse activiteiten en kwaliteit van leven komen meer onder de aandacht. Aandacht voor deze factoren kan een andere blik werpen op de toekomstige behandeling van liesbreuken.
Chronische pijn
De belangrijkste complicatie van herniorrhaphy is pijn op zowel korte als lange termijn. Pijnklachten direct postoperatief komen frequent voor en neigen gedurende de eerste weken nog toe te nemen. De klachten nemen vaak na enige tijd af en zijn vaak na twee maanden volledig verdwenen. Indien dit niet het geval is dient men na te gaan of er sprake kan zijn van nerve entrapment3.
Chronische pijn na herniorrhaphy is niet zeldzaam, zo concludeerde Nienhuijs et al. in een recente meta-analyse, dat circa 11% van de patiënten na herniorrhaphy chronische pijnklachten hield. De kans op chronische pijn is groter bij jongere patiënten, patiënten die preoperatief pijnklachten hebben, en bij hen die behandeld worden in verband met een recidief. Bij laparoscopische procedures is de kans op chronische pijn geringer34,34,35. Vergelijkbare conclusies als die van Nienhuijs werden eerder al getrokken door Neumayer at al. en O’Dwyer et al.33,36. Zij vonden vergelijkbare percentages, waarbij Neumayer eveneens een verschil tussen de laparoscopische en de open methode aantoonde, waar dat voor O’Dwyer niet het geval was.
De precieze etiologie van de chronische pijnklachten is niet geheel duidelijk en lijkt ook per geval te verschillen, maar entrapment van zenuwen door hechtingen of tacks en littekenvorming lijken de belangrijkste oorzaken. Hierbij gaat het met name om schade aan de nervus ilioinguinalis, iliohypogastricus en genitofemoralis.
Er bestaan diverse behandelingsopties voor de pijnklachten, zoals corticosteroïdeninjectie of een lokaal anestheticum ter plaatse van de aangedane zenuw. Mochten conservatieve behandelingen onvoldoende soelaas bieden, kan men overgaan tot re-exploratie van het operatiegebied en het vrijleggen van de zenuw of overgaan tot neurectomie (doornemen van de causale zenuw). Voorkomen van pijnklachten is echter de beste optie, waarbij in de toekomst mogelijk een rol is weggelegd voor laparoscopie.
Overige complicaties
Naast chronische pijn kent herniorrhaphy nog een aantal andere complicaties variërend van hinderlijk tot potentieel levensbedreigend. Een belangrijke andere complicatie is schade aan de structuren van de funiculus spermaticus. Dit kan leiden tot testisatrofie en steriliteit bij de man. Oorzaken hiervan zijn ischemische orchitis of directe schade aan het vas deferens. Ischemische orchitis is veelal het gevolg van veneuze stuwing door schade aan de plexus pampiniformis. De incidentie van ischemische orchitis is laag met 0.03%, maar loopt op tot 0.97% in geval van re-operaties voor recidief liesbreuken3,37.
De incidentie van wondinfecties varieert van 1% tot ongeveer 5%, waarbij de incidentie lager is in geval van laparoscopische ingrepen. Het gebruik van antibioticaprofylaxe lijkt hierop weinig invloed te hebben en kan op basis van de beschikbare literatuur niet worden geadviseerd3,5,38. Bij bepaalde risicogroepen, zoals bij diabetes mellitus, obesitas, slecht doorbloed operatiegebied (re-operatie) en bij patiënten met niet-lichaamseigen materiaal in situ, lijkt het gebruik van profylaxe wel geïndiceerd3,5,39. De behandeling van een wondinfectie berust op drainage van de infectie en gebruik van antibiotica. Bij aanhoudende infectie kan het verwijderen van de Mesh overwogen worden.
Andere zeldzame complicaties zijn blaas- en ureterletsel, darmletsel en vaatletsel. Bij de laatste gaat het dan meestal om schade aan de arteria en/of vena epigstrica inferior40. Ook mortaliteit ten gevolge van herniorrhaphy komt zelden voor en is aanzienlijk hoger bij spoedherniorrhaphy met circa 7% tegen 0.2-1.3% voor electieve herniorrhaphy15,16,41.
Postoperatief herstel
Postoperatief herstel na hernia repair chirurgie is zoals voor vrijwel elke vorm van chirurgie aanzienlijk bekort. Patiënten hervatten na gemiddeld 3 weken weer het werk, waarbij patiënten die behandeld zijn met een Mesh-based techniek sneller herstellen dan met een tissue-based techniek. Patiënten die een laparoscopische ingreep ondergaan herstellen sneller dan patiënten die behandeld worden met een conventionele techniek. Na een laparoscopische ingreep is de mediane tijd totdat de normale dagelijks activiteiten hervat kunnen worden één dag korter dan voor de open techniek. Na 3 maanden blijkt er geen verschil meer te zijn in de mate van activiteit3.
Kosten
De directe kosten voor laparoscopie zijn om en nabij de $1000,- hoger dan die van de conventionele technieken. Dit verschil komt onder meer voort uit een langere operatieduur, noodzaak tot algehele anesthesie en duurder instrumentarium. Dit verschil in kosten zou op langere termijn goed worden gemaakt door een korter ziekenhuisverblijf en sneller hervatten van het werk. De toename in kosten is geringer wanneer er sprake is van bilaterale herniorrhaphy, omdat dan in één sessie, met hetzelfde materiaal beiderzijds herniorrhaphy verricht kan worden3.
Controversen
In de Nederlandse richtlijn ter behandeling van liesbreuken bij kinderen en volwassenen van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde worden nog enkele zaken aangehaald, waarover de meningen in de literatuur verdeeld zijn [5,40]. Één hiervan is reeds besproken en dat is de antibioticaprofylaxe.
Andere zijn de vorm van anesthesie, toepassing van tromboseprofylaxe, mogelijkheid en veiligheid tot herniorrhaphy in dagbehandeling, de postoperatieve pijnbestrijding, de chirurgische opleiding en de nabehandeling.
Met betrekking tot anesthesie wordt in de richtlijn geadviseerd om lokale anesthesie toe te passen, behalve bij laparoscopische ingrepen. Tromboseprofylaxe wordt geadviseerd voor klinische patiënten en patiënten met een verhoogde stollingsneiging. Geconcludeerd wordt dat herniorrhaphy in dagbehandeling in principe even veilig is als in de klinische setting. Vermeld wordt tevens dat postoperatieve infiltratie van het operatiegebied met lokaal anestheticum leidt tot afname van pijn en een sneller herstel en wordt dit wordt derhalve geadviseerd. Gezien de nog altijd wisselende resultaten van herniorrhaphy en de hoge frequentie van chronische pijn wordt de discussie aangewakkerd of in de chirurgieopleiding meer aandacht besteed dient te worden aan de training voor hernia repair surgery. En als laatste wordt geconcludeerd dat de nabehandeling dient te bestaan uit ‘Wat kan, mag’. Het hanteren van een tilverbod is niet geïndiceerd.
Geschreven door: Dhr. M. Teraa, MD, PhD-student JUVENTAS-trial (Universiteit Utrecht)
Referenties:
3. Matthews RD, Neumayer L. Inguinal hernia in the 21st century: an evidence-based review. Curr Probl Surg 2008; 45:261-312.
4. Fagan SP, Awad SS. Abdominal wall anatomy: the key to a successful inguinal hernia repair. Am J Surg 2004; 188:3S-8S.
5. Simons MP, de LD, Beets GL et al. [The 'Inguinal Hernia' guideline of the Association of Surgeons of the Netherlands]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147:2111-2117.
15. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L et al. Quality assessment of 26,304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study. Lancet 2001; 358:1124-1128.
16. Alani A, Page B, O’Dwyer PJ. Prospective study on the presentation and outcome of patients with an acute hernia. Hernia 2006; 10:62-65.
33. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004; 350:1819-182
34. Nienhuijs S, Staal E, Keemers-Gels M et al. Pain after open preperitoneal repair versus Lichtenstein repair: a randomized trial. World J Surg 2007; 31:1751-1757.
35. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L et al. Chronic pain after mesh repair of inguinal hernia: a systematic review. Am J Surg 2007; 194:394-400.
36. O’Dwyer PJ, Alani A, McConnachie A. Groin hernia repair: postherniorrhaphy pain. World J Surg 2005; 29:1062-1065.
37. Fong Y, Wantz GE. Prevention of ischemic orchitis during inguinal hernioplasty. Surg Gynecol Obstet 1992; 174:399-402.
38. Flum DR. The asymptomatic hernia: “if it’s not broken, don’t fix it”. JAMA 2006; 295:328-329.
39. Sanchez-Manuel FJ, Lozano-Garcia J, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD003769.
40. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). De behandeling van de liesbreuk bij kinderen en volwassenen. Utrecht: NVvH; 2002.
41. Nehme AE. Groin hernias in elderly patients. Management and prognosis. Am J Surg 1983; 146:257-260.