Kaalheid (diagnose)
De gevolgen van AGA zijn duidelijk zichtbaar en merkbaar, echter het stellen van een diagnose wordt altijd gedaan. Er bestaan immers verschillende vormen van kaalheid zoals Alopecia Areata. Om hierin onderscheid te kunnen maken, is het dus van belang om een diagnose te stellen, alvorens er wordt overgegaan op therapie. In dit hoofdstuk wordt daarom beschreven hoe de diagnose van AGA wordt gesteld en welke methodes daarvoor zijn. De patiëntgeschiedenis en fysisch onderzoek vormen de belangrijkste onderdelen van de diagnose. In hoofdstuk 3 is al naar voren gekomen dat er risicogenen voor AGA bestaan. Kijken naar AGA in de familie is daarom een manier om meer uitspraak te kunnen doen op een mogelijke diagnose.[24] Bij oudere mannelijke patiënten is hun eigen verhaal over hoe zij de stadia van Norwood (zie Hoofdstuk 6.1.1) hebben doorlopen een belangrijk aspect van de diagnose. In geval dat deze welbekende stadia wel degelijk hebben plaatsgevonden, is het zeer aannemelijk om te kunnen stellen dat er sprake is van AGA.[25] De diagnose verloopt bij de man anders dan bij de vrouw. Dit is niet verassend omdat het patroon van haarverlies bij beide geslachten anders is.
6.1 Diagnose bij mannen
AGA kan op verschillende leeftijden voorkomen. Onderscheid wordt gemaakt in vroege (vóór het 30ste levensjaar) en late (vanaf het 50ste levensjaar) AGA. Onderstaande kenmerken worden in betrekking genomen bij de diagnose van AGA:
- Het patroon van haarverlies
- De haardiameter neemt af
- De duur van de anageen fase neemt af
- De haarwortelzakjes verminderen in grootte
- Het aantal haren dat in de telogeenfase bevindt neemt toe.
- De ‘gewone’ terminale haren worden in toenemende mate vervangen door het donsachtig vellushaar.[26]
Figuur 6.1 Haren in de buurt van de kruin worden geknipt tot 1 mm, vervolgens wordt met de zogenaamde densitometer de haardiameter en dichtheid waarop de haarzakjes zich bevinden, bepaald.[25]
Er bestaan verschillende patronen van kaalheid die het verloop van het haarverlies beschrijven. Hieronder wordt de bekendste classificatie beschreven, namelijk de classificatie van Norwood.
6.1.1 Classificatie van Norwood
In 1975 publiceerde Dr. O’tar Norwood zijn classificatie van Norwood en tot op de dag van vandaag wordt deze classificatie het meest gebruikt bij de diagnose van AGA bij mannen. Hierin worden 2 belangrijke patronen omschreven en daarnaast nog een aantal patronen die niet vaak voorkomen. Het reguliere patroon van Norwood en de A-klasse Norwood vormen deze 2 belangrijkste patronen. [27] Onderstaand is de reguliere Norwood classificatie weergegeven. Typerend voor deze reguliere classificatie is dat het gaat om 2 plekken waar haarverlies begint te verschijnen. De eerste verschijnselen beginnen aan de voorste haargrens, waar de linkerkant en rechterkant van de haargrens meer naar achteren dreigt te gaan. Dit heeft tot gevolg dat er inhammen ontstaan bij de man. De tweede plek is de kruin; daar begint de haardichtheid eveneens minder te worden en ontstaat er een kale plek. Deze 2 plekken worden steeds groter naarmate er meer progressie is in de stadia. Uiteindelijk komen de 2 plekken samen en is de bovenzijde en achterzijde van het schedel bijna geheel vrij van terminaal haar, zoals bij stadia VI en VII (figuur 6.2) te zien is.
Figuur 6.2 De reguliere Norwood classificatie, bestaande uit 7 verschillende schalen. [25, 27]
De klassen bij de Norwood’s reguliere classificatie:
- Klasse I: Een normaal niet-kalend haarpatroon waar geen sprake is van terugtrekking van de voorste haarlijn en een uitdunnende kruin. Het haarverlies is min of meer normaal en gaat gepaard met nieuwe haargroei. [25, 27]
- Klasse II: De voorste haarlinie vertoont een lichte terugtrekking, echter deze recessie bedraagt niet meer dan 2 cm. Een symmetrische haarlijn wordt in stand gehouden. Haarverlies begint in kleine mate toe te nemen en de haardichtheid is aan de voorkant verminderd. Echter ook hier is nog geen sprake van een kalend haarpatroon.[25, 27]
- Klasse III: In klasse III kan er gesproken worden van een kalend haarpatroon, waarbij inhammen ontstaan omdat de voorste haarlinie aan de linker en rechterkant (fronto-temporaal) excessief naar achteren dreigt te gaan. Ook is er sprake van haarverdunning in het middengedeelte (frontale gedeelte) van de voorste haarlinie. Zoals in figuur 6.2 te zien is, bestaat er een klasse III-vertex. In deze fase vindt er ook haarverlies plaats rondom de kruin, deze wordt intensiever naarmate de patiënt ouder wordt.[25, 27]
- Klasse IV: Dit is een vergevorderd stadium van kaalheid, waarin zowel het fronto temporal gedeelte als het frontale gedeelte diep naar achteren is getrokken. Deze is recessie ligt dieper naar achteren dan in klasse III. Ook het gebied rondom de kruin is kaler. De haardichtheid in deze gebieden zijn sterk verminderd met als gevolg dat er als het ware slechts een band overblijft die een scheiding vormt tussen de 2 kale gebieden. Dit is typerend voor klasse IV. [25, 27]
- Klasse V: In dit stadium is de bovenbeschreven band nog wel te zien, echter de haardichtheid in dit gebied is sterk verminderd. [25, 27]
- Klasse VI: De band beschreven hierboven is niet meer te zien. Er is dus geen scheiding meer tussen de 2 kale gebieden en derhalve vormen de 2 kale plekken 1 grote kale plek op de bovenzijde van het schedel. Te zien is dat deze kaalte zich zijdelings verspreidt, het oppervlak van de kaalte is nog groter. [25, 27]
- Klasse VII: Dit is het meest gevorderde stadium waarin alleen haar is te vinden in de gebieden rondom de oren en achterhoofd. [25, 27] Norwood’s klasse A is het andere belangrijke patroon van haarverlies bij AGA patiënten dat minder vaak voorkomt (<10%). Hierbij zijn 5 klassen te vinden waarin haarverlies alleen frontaal begint. Langzamerhand gaat de voorste haarlinie steeds meer dieper naar achteren, terwijl het gebied rondom de kruin nagenoeg intact blijft, dit zelfs in een vergevorderd stadium. Er is dus geen sprake van de bovenbeschreven band die de scheiding vormt van 2 kale gebieden.[25, 27]
Figuur 6.3 Norwood’s type A variant, bestaande uit 5 klassen, klasse I is niet weergegeven, deze is gelijkend aan klasse I bij de reguliere Norwood classificatie. [25, 27]
6.2 Diagnose bij vrouwen
Vrouwen hebben een ander patroon van haarverlies dan mannen, de hoofdhuid bij vrouwelijke patiënten met AGA ziet er geheel normaal uit. Daar waar de haardichtheid is afgenomen, geeft de pluktest veelal een positief resultaat[28] De diagnose zal gesteld worden door middel van een zogenoemde haarpluktest,waarbij de dermatoloog een aantal haren uit het hoofd van de patiënt trekt. Daarbij wordt het haar met een desitometer gescand. In een enkel geval wordt een biopsie verricht onder plaatselijke verdoving. Om andere vormen en oorzaken van haaruitval te excluderen, wordt eventueel aanvullend onderzoek verricht. Aan de hand van een haarwortelonderzoek kan men onderzoeken of de verhouding anagene/telogene haren verstoord is. Bij AGA ligt met name het aantal telogene haarwortels hoger dan de anagene haarwortels. Wanneer bij vrouwen vaststaat dat ze mannelijke secundaire seksuele eigenschappen ontwikkelen (virilisatie), wordt een analyse gedaan naar dehydroepiandrosteronsulfaat (DHEA-S) en testosteron niveaus.[29] Daarbij wordt gesuggereerd dat alleen een afwijkende totaalsom van de testosteronspiegel al aanduidt op een tumor die de virilisatie veroorzaakt. Bij verdenking van een schildkliertumor wordt naar het gehalte thyroïd stimulerend hormoon (TSH) en diens precursoren (T3 en T4) gekeken.[24] Typerend bij vrouwen met AGA is dat het patroon van haarverlies anders is dan bij mannen en treedt de kaalheid met name op aan de bovenzijde van de schedel. De voorste haargrens blijft intact, echter bestaat uit een uitgedund vellus-haarstreek.[26] Tegenwoordig bestaan 4 verschillende bekende classificaties bij vrouwelijke AGA: de Ludwig schaal, Olsen schaal, Ebling-Rook schaal en de Savin schaal. Deze laatste gedetailleerde schaal zal behandeld worden, gezien de populariteit die het bij farmaceutische bedrijven heeft afgedwongen. Deze schaal wordt namelijk vaak gebruikt in klinische onderzoeken. [24]
6.2.1 Classificatie van Savin
In 1996 werd de schaal van Savin geïntroduceerd. Deze schaal is meer gedetailleerd dan diens voorganger (schaal van Ludwig) en bestaat uit 9 stadia. Stadium I-1 beschrijft een normaal haarpatroon zonder haarverlies. In stadium II tot en met stadium IV is een kaalte te zien in de vorm van een scheiding op de bovenkant van het schedel die progressief in de breedte groter wordt. Dit duidt een steeds verminderende haardichtheid aan. De stadia II-1 en II-2 laten een kaalte zien die vooral in de breedte en in de vorm van een grote cirkel groeit rondom de kruin. Het haar aan de voorkant blijft nog intact. Tijdens stadium III is er een extensief haarverlies, echter enkele haren blijven nog intact in de door AGA aangetaste plek. In de vergevorderde fase zijn er nauwelijks tot geen haren te bemerken in de door AGA getroffen plek. Dit stadium komt niet vaak voor bij vrouwen. Meestal gaat het in dit stadium om een abnormaal excessief aanmaak van androgenen. Het stadium dat wordt weergegeven met ‘frontal’ is een ander patroon van haarverlies en geeft een patroon weer, waarbij er meer verlies aan de voorkant en middengedeelte van het schedel. Dit is in tegenstelling tot de andere stadia, waarbij de kaalte alleen ontstaat rondom de kruin.[30, 31]
Figuur 6.4 De 9 schalen van Savin’s classificatie. [30, 31]
6.3 Telogeen effluvium
Telogeen effluvium is een conditie waarin een groot percentage haarfollikels in de telogeenfase zijn terechtgekomen en daardoor voor haarverlies zorgen. Verscheidene oorzaken liggen hier ten grondslag zoals bepaalde medicijnen (hoge dosis vitamine A, bepaalde bloeddrukmedicatie en jichtmedicatie), schildklierafwijkingen, anemie en ijzertekort.[32] Telogeen effluvium kan AGA versnellen, een test op ijzertekort wordt gedaan om te kijken of er sprake kan zijn van Telogeen effluvium.[24] Verder heeft Telogeen effluvium geen androgenetische verbanden en wordt hier niet verder op ingegaan.
6.4 Additioneel onderzoek
Wanneer de diagnose van AGA nog steeds niet met zekerheid vastgesteld kan worden, kan verdere diagnostische informatie worden opgedaan aan de hand van een haarpluktest, een test op mogelijke schimmelgroei, histopathologisch onderzoek en biopsie. Bij een biopsie moet er monsters op 2 vlakken genomen worden: 1 voor de horizontale en 1 voor de verticale sectie van de haarfollikels. Verder verschaft histopathologisch onderzoek informatie over de dichtheid van haarfollikels.[24]
6.5 Conclusie
De diagnose van AGA bestaat uit meerdere onderdelen. Naast de patiënthistorie wordt gekeken naar fysiologische aspecten zoals de haardiameter, haardichtheid en grootte van de haarzakjes. Daarbij wordt gekeken in welk stadium de AGA zich bevindt aan de hand van een classificatie. Verder dient er onderscheid gemaakt te worden tussen de diagnose van AGA bij mannen en die bij vrouwen. Te zien is dat het haarverlies bij mannen volgens 2 belangrijke patronen gaan. Ook wordt de voorste haarlinie als eerste aangetast. Daarbij wordt het gebied rondom de kruin veelal ook aangetast. Deze patronen werden beschreven door dr. Norwood en tot op de dag van vandaag wordt deze classificatie nog steeds het meest gebruikt. Bij de vrouwen blijft de voorste haarlinie veelal nog intact te zijn en verloopt het haarverlies volgens een patroon dat beschreven is door dr. Savin. Ook kan er bij vrouwen een additioneel onderzoek noodzakelijk zijn om bepaalde oorzaken te achterhalen of om andere oorzaken uit te sluiten. De diagnose van AGA is tegenwoordig goed uit te voeren en veelal zijn de diagnostische resultaten eenduidig te interpreteren.
Geschreven door: Dhr. W.H. Man, BSc. (Universiteit Utrecht, Farmaceutische Wetenschappen)
Referentielijst:
24. Thomas, J., Androgenetic alopecia – Current status. Vol. 50. 2005. 179-190.
25. Bernstein, R.M. The Diagnosis of Hair Loss in Men. 2009; Available from: http://www.bernsteinmedical.com/hair-loss/men-diagnosis.php.
26. Unknown. Klassieke mannelijke kaalheid. 2000; Available from: http://www.haarcentrum.nl/. 27. Norwood, O.T., Male pattern baldness: classification and incidence. South Med J, 1975. 68(11): p. 1359-65.
28. Gho, C. Alopecia androgenetica. 2009; Available from: http://www.atriummc.nl/Alopecia-androgenetica.1400.0.html#.
29. Derksen, J., et al., Identification of virilizing adrenal tumors in hirsute women. N Engl J Med, 1994. 331(15): p. 968-73.
30. Olsen, E.A., The midline part: an important physical clue to the clinical diagnosis of androgenetic alopecia in women. J Am Acad Dermatol, 1999. 40(1): p. 106-9.
31. Price, V.H., Androgenetic alopecia in women. J Investig Dermatol Symp Proc, 2003. 8(1): p. 24-7.
32. Marks, J.G., et al., Lookingbill and Marks’ principles of dermatology. 4th ed. ed. 2006, Edinburgh: Elsevier Saunders. 331 p.