Lichen planus
Lichen planus (LP) is een chronische inflammatoire aandoening die de huid en/of slijmvliezen aantast (10, 12, 52). De oorzaak van LP is nog onbekend, maar er wordt gedacht aan emotionele stress, of een virale infectie (53). Tussen de 1-2% van de wereldpopulatie heeft een vorm van LP (12). Van alle gevallen heeft 25% de orale vorm van lichen planus, de overige 75% wordt ingenomen door lichen planus op de huid of aantasting van de slijmvliezen van de genitaliën (GLP) (12, 52). De zichtbare kenmerken zijn vaak lesies in de huid, slijmvliezen (wang) en tong (18, 52). Ongeveer 60% van de orale lichen planus patiënten zijn vrouw (52). De orale vorm komt voor bij volwassenen, het is zeer zeldzaam dat het bij kinderen voorkomt (52).
Er zal wat dieper ingegaan worden op de mogelijke pathogenese van lichen planus, de cutane vorm, de genitale vorm en de behandeling.
Pathogenese van lichen planus
De oorzaak van LP is nog onbekend, er is wel een pathway die de ziekte beschrijft (18). De ziekte wordt gekenmerkt door infiltratie van lymfocyten en door de afbraak van epidermale cellen. LP wordt veroorzaakt door T-cellen, Langerhans cellen en macrofagen(18). Verder is vooralsnog TNF-alfa betrokken bij de pathogenese (18).
TC¬¬-cellen zorgen voor apoptose van keratinocyten die zich in de lesie bevinden (18, 52). Deze keratinocyten (zie opbouw van de huid) komen voor in de dermis. De hypothese is dat keratinocyten die voorkomen in het beschadigde stuk lesie een stuk antigeen presenteren met behulp van een MHC-I molecuul aan de TC-cel (18, 52). Als reactie van de presentatie zorgt de TC-cel voor apoptose van de keratinocyte (18, 52). Onduidelijk is hoe de lesie is ontstaan; men denkt aan mechanische beschadiging (het Köebner fenomeen), geneesmiddelen, allergie of een virale infectie (10, 18, 52). Er wordt ook nog gedacht aan een autoimmuunziekte, omdat het antigeen dat gepresenteerd wordt door de keratinocyte lichaamseigen is (18).
Er kunnen een aantal pathways ontstaan nadat eenmaal het antigeen gepresenteerd is, en de TC-cel geactiveerd wordt (Figuur 12) (18):
1. De TC-cel scheidt TNF-alfa uit. De TNF-alfa bindt op de TNF-alfa R1 receptor op de keratinocyte en zorgt voor apoptose;
2. T-celoppervlakte Fas ligand CD95L bindt aan het keratinocyte-oppervlakte Fas CD95. Hierna volgt na een cascade uiteindelijk apoptose.
3. De TC-cel scheidt perforines en granzyme B uit. Deze eiwitten zorgen ervoor dat het membraan van de keratinocyte kapot gaat.
Deze 3 mogelijke pathways zorgen dus uiteindelijk voor het sterven van de keratinocyte, al dan niet voorafgegaan aan een interne caspase cascade (18).
De TNF-alfa concentraties in het serum (afkomstig van rondom de lesie) van patiënten met LP zijn vergeleken (18). Hieruit is gebleken dat TNF-alfa uit T-cellen komt, omdat de T-cellen het mRNA voor TNF-alfa in hun cellen hadden (18). Onduidelijk is of er ook onderzoek is gedaan naar het mRNA van keratinocyten en macrofagen.
Uit muis onderzoek is gebleken dat keratinocyten niet uit zichzelf een antigeen presenteren, dit zou overigens ook raar zijn, want anders zou overal je huid afgebroken worden. Eerder zijn al een aantal oorzaken genoemd, maar uit het onderzoek is gebleken dat het basement membrane hierin een rol speelt (54). Het basement membrane geeft een (co)-signaal af om te voorkomen dat de keratinocyte in apoptose gaat (54). Omgekeerd zorgen keratinocyten weer voor de aanmaak van het basement membrane door middel van collageen IV en laminine V(55). Deze 2 gevolgen (apoptose van keratinocyten en afbraak van het basement membrane) staan in relatie met elkaar, alleen is onduidelijk in welke volgorde dit plaatsvind(18). Is het de afbraak van het basement membrane die ervoor zorgt dat er geen (co)-signaal afgeeft waardoor keratinocyten in apoptose gaan? Of is het de apoptose van de keratinocyten die daarmee afscheiding van collageen IV en laminie V gestopt wordt, waardoor het basement membrane niet meer groeit?
Cutane LP
De cutane lesies vertonen erytheme bultjes en witte lijnen die door elkaar lopen (Figuur 13) (10). Deze lijnen zijn beter bekend als de striae van Wickham(10). Ondanks dat op iedere plek op de huid bultjes en witte strepen door LP kunnen voorkomen, komt cutane LP het vaakst voor op de armen, benen en rug (10).
Genitale LP
De genitale vorm heeft dezelfde uiterlijke kenmerken als de cutane vorm (10). Symptomen zijn jeuk en pijn tijdens geslachtsgemeenschap(10). Vergeleken met de cutane vorm, is genitale LP moeilijker te behandelen (56). Bij vrouwen is het mogelijk dat er overtollig vocht afscheiding plaatsvind, wat resulteert in aan elkaar geplakte schaamlippen (56).
Klinische categorieën
De cutane en genitale vorm van LP hebben 3 klinische categorieën, namelijk de reticulaire, atrofe/erosieve en ulceratieve klinische categorie (Tabel 7) (10, 18, 52, 56). Ondanks dat er veel over orale lichen planus is geschreven, is er weinig informatie over hoe de categorieën verschillen van elkaar.
Behandeling van lichen planus
Geen enkele behandeling is curatief (18, 52). Bij lichen planus wordt doorgaans corticosteroïden voorgeschreven (18, 52, 58). In Nederland worden geneesmiddelen uit klasse 3 en 4 van de Dermatocorticosteroïden voor geschreven worden (zie Tabel 8 ) (58).
Aanbevolen is om bij lichen planus eerst geneesmiddelen uit klasse 3 voor te schrijven, wanneer dit onvoldoende resultaat geeft kan men overschakelen op klasse 4 (58).
Naast corticosteroïden is er getest met cyclosporine(10, 18, 52). Cyclosporine remt de activiteit en proliferatie van ongerijpte T-cel naar TC-cel (44). Nadeel is dat cyclosporine veel geld kost, en dat de concentratie cyclosporine in het bloed vaak gecontroleerd moet worden, omdat het schadelijk is voor de nieren (52).
Aloë vera zou een goede aanvulling of vervanging zijn voor de huidige therapie als deze wel curatief zou zijn.
Geschreven door: Dhr. R.W. Kalicharan BSc. (Universiteit Utrecht, Farmaceutische Wetenschappen)
Referentielijst:
10. Scully C, Beyli M, Ferreiro MC, Ficarra G, Gill Y, Griffiths M, et al. Update on oral lichen planus: etiopathogenesis and management. Crit Rev Oral Biol Med. 1998;9(1):86-122.
12. Choonhakarn C, Busaracome P, Sripanidkulchai B, Sarakarn P. The efficacy of aloe vera gel in the treatment of oral lichen planus: a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2008 Mar;158(3):573-7.
18. Sugerman PB, Savage NW, Zhou X, Walsh LJ, Bigby M. Oral lichen planus. Clin Dermatol. 2000 Sep-Oct;18(5):533-9.
44. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. Pharmacology. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2007.
52. Mollaoglu N. Oral lichen planus: a review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Aug;38(4):370-7.
53. Hayes SM. Lichen planus–report of successful treatment with aloe vera. Gen Dent. 1999 May-Jun;47(3):268-72.
54. Pullan S, Wilson J, Metcalfe A, Edwards GM, Goberdhan N, Tilly J, et al. Requirement of basement membrane for the suppression of programmed cell death in mammary epithelium. J Cell Sci. 1996 Mar;109 ( Pt 3):631-42.
55. Marinkovich MP, Keene DR, Rimberg CS, Burgeson RE. Cellular origin of the dermal-epidermal basement membrane. Dev Dyn. 1993 Aug;197(4):255-67.
56. Rajar UD, Majeed R, Parveen N, Sheikh I, Sushel C. Efficacy of aloe vera gel in the treatment of vulval lichen planus. J Coll Physicians Surg Pak. 2008 Oct;18(10):612-4.
57. Kaliakatsou F, Hodgson TA, Lewsey JD, Hegarty AM, Murphy AG, Porter SR. Management of recalcitrant ulcerative oral lichen planus with topical tacrolimus. J Am Acad Dermatol. 2002 Jan;46(1):35-41.
58. College voor zorgverzekeringen: Middelen bij huidaandoeningen / Dermatocorticosteroïden. 2009 [updated 2009; cited 2009 12-01-2009]; Available from: http://www.fk.cvz.nl/.