Maagkanker (Behandeling & Epidemiologie)
Kanker van de maag is moeilijk te genezen tenzij het in een vroeg stadium wordt gevonden (alvorens het is begonnen uit te spreiden).
Jammer genoeg zijn er maar weinig symptomen van maagkanker in een vroeg stadium aanwezig, de ziekte is gewoonlijk al in een later stadium wanneer de diagnose wordt gemaakt. Maagkanker in een gevorderd stadium kan behandeld worden, en de symptomen kunnen worden verlicht. De behandelingen voor maagkanker omvatten chirurgie, chemotherapie, en/of stralingstherapie. Nieuwe behandelingen zoals biologische therapie en verbeterde technieken om huidige methodes te gebruiken worden bestudeerd in klinische proeven. Een patiënt kan één vorm van behandeling of een combinatie van behandelingen krijgen.
B5.1.0 Chirurgie
B5.1.1 Voor de behandeling
Voordat de behandeling kan starten zijn er eerst een aantal handelingen van evident belang voor het goed kunnen verlopen van de chirurgische ingreep:
1. Een bloedtest om de algemene gezondheid en nierfunctie te bepalen.
2. Een röntgen foto van de borst om de longen te checken.
3. Een ECG om het hart te controleren.
4. Een aantal oefeningen waaronder ademhaling.
5. Uitleg van ingreep door arts aan desbetreffende patiënt.
Veel van deze handelingen zijn belangrijk voor de anesthesist om te bepalen welke condities er tijdens de operatie moeten heersen.
B5.1.2 Behandelingsoorten
Bij maagkanker worden er meerdere chirurgische technieken gebruikt:
1. Partiele gastrectomie
2. Gehele gastrectomie
3. Oesophagogastrectomie
4. Verwijderen van lymfeknopen
5. Plaatsen van een tube (bypass)
Partiele gastrectomie
Als de kanker zich bevindt onder in de maag in de buurt van de pylorus is het mogelijk partiele gastrectomie toe te passen. Deze behandeling houdt in dat de maag vanaf de pylorus tot aan ongeveer een derde vanaf de onderkant er wordt afgehaald. De cardia (overgang van de slokdarm naar de maag) blijft dus behouden. Binnen deze ingreep zijn twee soorten van aanpak: de Billroth I en II behandeling (zie figuur 1 en 2). Billroth I houdt in dat er een klein stuk, dus niet het geheel van de maag, tussen de pylorus en de cardia wordt weggehaald waarna de twee uiteinden aan elkaar worden gezet.
Tegenwoordig wordt steeds vaker gekozen voor de Billroth II behandeling, bij deze ingreep wordt het nieuwe einde van de maag aan de dunne darm gezet Totale gastrectomie (zie figuur 2).
Als de kanker zich in het middelste deel bevindt wordt overgegaan tot totale gastrectomie, het verwijderen van de hele maag. Na de verwijdering van de maag zal het uiteinde van de slokdarm aan de dunne darm worden gezet. Het uiteinde van het duodenum zal worden afgesloten en vormt daar dus een blinde zak (zie fig. 3b). Het andere gedeelte van het duodenum wordt weer vastgekoppeld aan de dunne darm zodat de pancreas sappen en het gal toch met het voedsel vermengd kunnen worden. Het gedeelte van de oesophagus (slokdarm) dat bespaard is gebleven zal een deel van de maagfunctie overnemen. Mensen die totale gastrectomie hebben ondergaan zijn niet instaat om grote hoeveelheden voedsel tot zich te nemen omdat er simpelweg niet genoeg ruimte is om de opslag functie van de maag over te nemen. Voor deze patiënten is het zeer belangrijk vaak, weinig en op vaste tijden te eten. Een ander groot nadeel van deze operatie is dat er een duidelijk litteken zichtbaar is in de vorm van een recht kruis over praktisch het hele buikoppervlak. Totale gastrectomie wordt ook wel Roux-en-Y reconstructie genoemd.
Oesophagogastrectomie
Bij deze vorm van behandeling heeft de patiënt kanker rondom het uiteinde van de oesophagus. Bij deze behandeling kan het uiteinde van de maag bij de pylorus behouden blijven. Het onderste gedeelte van de maag wordt vervolgens gekoppeld aan de overgebleven slokdarm. (figuur 4a en b) Bij deze behandeling is er het nadeel dat de patiënt een groot litteken krijgt. Een horizontaal litteken, helemaal over de hele borstkas en loodrecht op dit litteken een rechte lijn naar beneden tot aan de navel.
Verwijdering van lymfeknopen
Tijdens een chirurgische ingreep bij maagkanker zoals gastrectomie zullen alle lymfeknopen in de buurt van de maag worden verwijderd. Dit is nodig omdat maagkanker in een verder stadium al uitzaaiingen kan hebben naar de lymfeklieren toe. Deze ingreep is voornamelijk bedoeld om terugkomen van maagkanker te voorkomen. Deze operatieve behandeling wordt ook wel D1 lymfeknop dissectie genoemd. Bij kanker in een verder stadium is het mogelijk dat de kankercellen zich in verder weg gelegen lymfeknopen bevinden, bijvoorbeeld in de buurt van de aan- en afvoerende vaten van de maag. In dit geval gaat men over tot D2 lymfeknop dissectie waarbij er meer knopen worden verwijderd dan bij D1 het geval is.
Plaatsen van een endoluminale tube
Maagkanker kan voorkomen op drie plaatsen in de maag: dicht bij de slokdarm ingang, in het midden van de maag en aan het einde van de maag, het begin van het duodenum. Een kankergezwel dat zich bevindt in de buurt van de slokdarm of het duodenum kan dusdanig groot worden dat het de ingang of uitgang ‘verstopt’. Om het effect hiervan weg te nemen is het mogelijk om een uitschuifbare tube te plaatsen langs het gezwel om zo de aansluiting van de verschillende onderdelen voort te laten bestaan en zo de goede werking te verzekeren. Hierna is het mogelijk over te gaan tot het verwijderen van het gezwel zelf.
Het gebruiken van laser en stroom
Laser en stroom worden ook allebei gebruikt bij het verwijderen van een kankergezwel d.m.v. chirurgie. Bij de laser techniek wordt gebruik gemaakt van een endoscoop, (een smal buisje waarmee operaties kunnen worden uitgevoerd, ook bij kijkoperaties), en door deze endoscoop worden laserstralen gezonden om zo kankerweefsel te verwijderen. Laser is in staat door materialen heen te snijden, bij deze techniek wordt gebruik gemaakt van dit gegeven. Ook wordt er gebruik gemaakt van stroom, het kankergezwel wordt onder stroom gezet zodat er kleine stukje weefsel worden geëlektrocuteerd. Deze behandelingsvorm wordt voornamelijk gebruikt bij maagkanker in lagere stadia, als er nog weinig metastase heeft plaatsgevonden.
B5.1.3 Laprascopie
Het is ook mogelijk om i.p.v. met een klein buisje door de slokdarm een klein buisje door de buikwand te steken. Zo kan een groot litteken worden voorkomen. Deze ingreep wordt eventueel alleen gebruikt bij vroege stadia van maagkanker.
B5.1.4 Photodynamic Ablatie
Een alternatieve benadering voor patiënten die chirurgie niet kunnen ondergaan is endoscopische photodynamic ablatie. Tijdens photodynamic ablatie, wordt photosensitiser ingespoten in een ader en kanker wordt dan behandeld met een rood lichtlaser door een endoscoop, welke de cellen doodt die photosensitiser absorberen. Photodynamic behandeling wordt ook gebruikt om herhalingen na endoscopische chirurgie te behandelen.
B5.1.5 Na de behandeling
Als de behandeling succesvol is verlopen, wordt de patiënt teruggebracht naar de uitslaapkamer. Als de patiënt ontwaakt, blijkt dat hij of zij een arsenaal aan slangen en buizen om zich heen heeft liggen. Een aantal daarvan:
- Verschillende infusen, onder andere voor de toevoer van voedingstoffen en bloed.
- Een drain in de buurt van de wond om vocht en bloed rondom de wond weg te halen.
- Een nasogastrische tube, die vanuit de neus naar de maag loopt om de maag leeg te houden.
- Een buis in de blaas om je urine uitvoer te monitoren.
- Speciaal bij oesophagogastrectomie is er een buis die uit je buik komt. Deze is aangesloten op een zuigfles. De zuigfles is om de longfunctie weer te stabiliseren na het openen van de buik.
Na een aantal dagen is er weer de mogelijkheid tot eten, al zijn het wel kleine hoeveelheden. Er worden enkele röntgen foto’s genomen om te zien of er nog ergens lekkage is. Men moet dan vooraf de stof gastrogaffin slikken zodat het eventuele ‘lek’ zichtbaar is op de foto. Voor de rest volgt de patiënt een pijnstillende kuur van een aantal weken, om de pijn te verzachten. Na een aantal weken is het nuttig om vooral ijzer- en vitamine rijk voedsel te eten. Nadat de patiënt het ziekenhuis verlaat krijgt hij of zij een vitamine B12 injectie, omdat de maag niet meer instaat is deze op te nemen. Een bekend fenomeen na maagverwijdering is het ‘dumping syndroom’ waarbij het voedsel te snel in de dunne darm te recht komt zodat een vreemd gevoel in de buikstreek ontstaat. Het voedsel wordt verder vervoerd, maar in de darm wordt al het water uit het voedsel opgenomen waardoor er een brok blijft steken, de patiënt kan zo het bewustzijn verliezen.
B5.2.0 Radiotherapie
Bij maagkanker wordt er minder vaak gebruik gemaakt van radiotherapie dan bij andere kankersoorten. Dit komt voornamelijk omdat als er gekeken wordt naar het effect wat de therapie heeft en de eventuele bijwerkingen, de constatering kan gemaakt worden dat de therapie relatief minder effect heeft en voor de hoeveelheid effect veel bijwerkingen heeft.
Externe radiotherapie is de meest voorkomende radiotherapie gebruikt bij maagkanker. De patiënt wordt van buitenaf door een apparaat bestraald met radioactieve straling die er voor zorgen dat het DNA van de kankercellen kapot gaat zodat de cel in apoptose zal gaan. De behandeling is 5 a 6 weken lang, 5 dagen per week elke dag 5 minuten.
De behandeling zelf duurt maar 5 minuutjes, de patiënt wordt op een tafel gelegd (zie fig. 5) waarna de assistent in een beschermd kabinet gaat staan en de behandeling plaats kan vinden. Verder kan deze externe therapie er niet voor zorgen dat men radioactief wordt. Men kan dus gewoon weer het dagelijkse leven in met het gezin zonder iemand te besmetten. Bij de behandeling voelt men geen pijn.
Een groot nadeel van deze therapie is dat er veel neveneffecten kunnen plaatsvinden zoals:
- Een droge huid
- Diarree
- Misselijkheid
- Vermoeidheid
- Verlies van haar in het behandelingsgebied
Ook moet men het eetpatroon aanpassen, een aantal voorbeelden:
- Kleinere maaltijden
- Meerdere maaltijden
- Minder vet
- Zo voedingsrijk als mogelijk
- Supplementen (vitamines en mineralen)
Bij eventueel ‘dumping syndroom’ moet men minder suikerrijk voedsel en meer eiwitten eten.
Naast externe radiotherapie is er ook de mogelijkheid tot interne radiotherapie. Bij maagkanker wordt er gebruik gemaakt van chemoradiatie. Dit houdt in dat er een agent is die een radioactieve stof in zich heeft om zo de kankercel te vernielen. Aan deze stof zit namelijk een receptor die zich kan binden aan het oppervlak van de desbetreffende kankercel.
Een groot probleem bij radiotherapie is de efficiëntie van de behandelingen. Radiotherapie kan dan ook nooit primair worden gegeven, als een curatieve behandeling. Radiotherapie is altijd adjuvant of palliatief.
Momenteel wordt onderzoek gedaan naar radiatie tijdens de operatie, waarbij een grote straal van dichtbij tracht al het achtergebleven weefsel te vernietigen.
B5.3.0 Chemotherapie
Ook chemotherapie kan net als radiotherapie een adjuvante behandeling zijn, chirurgie is dus niet altijd primair als het gaat om maagkanker. Chemotherapie in combinatie met radiotherapie bijvoorbeeld kan ook primair zijn. Bij chemotherapie en maagkanker zijn er verschillende medicijnen die worden gebruikt. Deze medicijnen worden ook wel cytostatica genoemd, deze stoffen zijn instaat om verschillende processen in de celdeling te verstoren waardoor het kankergezwel niet doorgroeit en dus zal afsterven.
Binnen de chemotherapie bij maagkanker kunnen twee doelen van therapie worden gescheiden: de buikholte, voor maagkanker die al verder is gemetastaseerd in de buikholte en de maag zelf.
Binnen de chemotherapie kunnen we vier soorten onderscheiden: curatief, neo-adjuvant, adjuvant en palliatief. (Adjuvant wil zeggen naast een andere behandeling.)
B5.3.1 Curatief
Deze manier van chemische therapie heeft als doel een directe genezing van de kanker. Vanaf de 2de wereldoorlog is onderzoek naar cytostatica flink verbeterd, er zijn tegenwoordig dan ook veel soorten op de markt. Bij maagkanker zijn er een aantal combinaties van cytostica die werkzaam zijn bevonden:
- ECF (Epirubicine, Cisplatine en 5FU)
- FAMTX (doxorubicine en methotrexaat)
- FEMTX (5FU, epirubicine, methotrexaat)
Van deze drie combinaties is ECF de meest gebruikte, in het volgende gedeelte worden elk van de medicijnen van ECF kort besproken.
Epirubicine
Epirubicine is een cytostaticum dat bindt aan het DNA van kankercellen en het DNA extra opwindt waardoor er geen deling kan plaatsvinden. Epirubicine ziet er uit als een rode vloeistof en wordt intraveneus ingebracht. Naast de bijwerkingen die normale cytostatica hebben op het lichaam zorgt epirubicine speciaal voor de verlaagde werking van het beenmerg, dit verlaagd de activiteit van het immuunsysteem zodat een infectie al dodelijk kan zijn. Daarnaast kan epirubicine ook anemie veroorzaken, men voelt zich dan extra moe.
Cisplatine
Cisplatine is een cytostaticum dat bestaat uit een werkzaam deel dat het metaal deeltje platina bevat, dit zorgt voor vergiftiging van de kankercellen waardoor ze in apoptose gaan. Cisplatine is een heldere stof. Enige bijwerkingen speciaal voor cisplatine zijn:
- Oorsuizen.
- Tintelen in de handen en voeten.
- Metaalsmaak of geen smaak meer in de mond.
- Vele allergische reacties kunnen optreden tijdens de behandeling met dit cytostaticum.
- Verlies van gezichtsvermogen.
Tijdens de behandeling met cisplatine is het zeer onverstandig om een vaccin van welke aard dan ook in te nemen. Door de verlaagde immuunactiviteit kan het verzwakte virus in het vaccin ineens wel schadelijk worden, met eventuele lethale gevolgen. Cisplatine zal voornamelijk intraveneus worden ingebracht.
5FU
5FU is een van de meest gebruikte cytostatica als het gaat om kanker bestrijding. 5FU oftewel 5-fluorouracil, behoort tot de groep van de antimetabolieten. Dit zijn stoffen die lijken op lichaamsstoffen maar net iets anders waardoor de hele celcyclus in de war raakt met gevolg apoptose. 5FU is een van de cytostatica waarbij veel bijwerkingen kunnen plaatsvinden. Dit komt omdat antimetabolieten ook in gewone cellen komen. Enkele specifieke bijwerkingen van 5FU:
- Totaal haarverlies
- Donkere huid (niet te lang in de zon anders verbrand de huid heel snel)
- Mogelijkheid tot hartaanval
- Verwarring of buiten bewustzijn.
5FU wordt vaak in combinatie met leucovorin toegepast.
Bij een ECF behandeling gebruikt men bij het toedienen altijd injectie en een pomp. Hierbij is een centrale lijn (PICC line) nodig (zie figuur 6). De centrale lijn gaat er bij het bloedvat bij de nek in en komt er bij de borst weer uit, dit geheel is aangesloten op een doseerpomp. Epirubicine en cisplatine worden elke 3 weken toegediend, 5FU kan men zelf thuis via het pompje toedienen, 5FU is ook te verkrijgen in tablet vorm.
REAL 2 is de naam van het onderzoeksproject van een nieuwe combinatie cytostatica: epirubicine, 5FU, oxaliplatine en capecitabine. Oxaliplatine lijkt voornamelijk op cisplatine en capecitabine is een pro-drug van 5FU. Dit onderzoek is echter nog niet de trials in gegaan, dus feitelijke uitspraken zijn nog niet mogelijk in dit stadium.
Andere voorbeelden van maagkanker cytostatica zijn:
- Mutamycine®
- Platinol®
- Ellence®
- Taxotere®
- Alimta®
Naast curatieve behandelingsoorten van chemotherapie zijn er ook andere manieren om chemotherapie toe te passen bij maagkanker.
B5.3.2 Neo-adjuvant / adjuvant
Bij neo-adjuvant moet gedacht worden aan chemotherapie, additioneel aan bijvoorbeeld chirurgie. Deze soort therapie wordt gebruikt om ervoor te zorgen dat de tumoren zullen verschrompelen zodat de operatie gemakkelijker verloopt en er meer kans is op succes. Adjuvant wil zeggen na of samen met de primaire therapie, meestal chirurgie. Het cytostaticum dat hier wordt gebruikt moet de laatste resten van de tumor vernietigen om zo terugkeer te voorkomen.
B5.3.3 Palliatief
Palliatief wil zeggen dat er eigenlijk geen genezing meer mogelijk is voor de patiënt. Men zal doormiddel van controlerende therapieën proberen symptomen te bestrijden en de pijn te verzachten.
B5.3.4 Resistentie
Bij maagkanker is er een substantieel gevaar van resistentie voor bepaalde cytostatica. Om dit probleem te verhelpen heeft men anti – resistentie medicijnen uitgevonden die er voor zorgen dat er geen resistentie kan optreden.
B5.4.0 Biologische therapieën
Net als bij chemotherapie worden biologische therapieën gebruikt voor het meer efficiënt maken van de primaire behandeling. Bij biologische moet u vooral denken aan de behandeling met immunoglobines en andere immuunsysteem bestanddelen, groeifactor therapie en angiogenese remmers.
Bij maagkanker worden biologische agentia vaak in combinatie met cytostatica of aan elkaar gekoppeld gebruikt voor behandeling van de tumor. Een combinatie van interferon(groeifactor), 5FU en hydroxyurea zijn hier een voorbeeld van. Een ander voorbeeld van een biologische therapie is die van de angiogenese remmers (angiostatine). Bij deze therapie wordt de angiogenese tegengewerkt waardoor er minder tot geen bloed naar de tumor kan, dit leidt dan uiteindelijk tot het afsterven (apoptose) van de tumor.
B5.5.0 Gentherapie
Aangezien de gentherapie zich nog niet heeft ontwikkeld tot een volwaardige kankerbestrijdingtherapie en nog voornamelijk in de kinderschoenen staat is het niet goed mogelijk om een duidelijke weergave te geven van de therapie bij de behandeling van maagkanker.
Het doel van gentherapie bij maagkanker zou het gen zelf dat maagkanker veroorzaakt kunnen zijn of andere factoren zoals aanhechting van de kankersoort na metastase etc. Bijvoorbeeld, CDH1 een
E-cadherine gen. Een ander voorbeeld is de aanpak van CD80 therapie, CD80 is verbonden aan de werking van CD28, dat op zijn beurt de immunologische werking van een cel beheert.
B5.6.0 Behandeling verdeeld over de verschillende stadia
Bij elk van de stadia is het mogelijk om biologische therapie en radiotherapie toe te passen voor het efficiënter maken van de behandeling.
B6.0.0 Epidemiologie
Maagkanker is een ziekte die over de heel wereld voorkomt. Er zijn echter grote verschillen tussen de verschillende continenten en zelfs tussen landen onderling. In de hierop volgende statistieken zullen daarom eerst feiten over Nederland kenbaar gemaakt worden en daarna zal verder ingegaan worden op cijfers over maagkanker vanuit de hele wereld.
B6.1.0 Epidemiologie Nederland
In Nederland komt maagkanker, net als in het overgrote deel van de wereld, meer bij mannen dan bij vrouwen voor. Van alle nieuwe kankerpatiënten bij mannen werd er in 2000 bij 3,8% de diagnose maagkanker geconstateerd. Dit tegenover 2,3% vrouwen met de diagnose maagkanker. In totaal werd er bij 3,1% van de nieuwe kankerpatiënten in 2000 maagkanker geconstateerd. De overlevingskans na 5 jaar lag echter in de periode 1992-1997 op 22%. Een groot deel van de mensen met diagnose maagkanker overleeft deze ziekte dus niet. In 2003 overleed 4,2% van de mensen die overleden aan kanker aan maagkanker. Waarvan 4,7% bij de mannen en 3,6% bij de vrouwen.
Maagkanker komt het meest voor bij oudere mensen. Vooral bij mannen tussen de 70 en 79 jaar. Ook het verschil tussen mannen en vrouwen is goed te zien in fig 1.
De kans dat een man in Nederland tot zijn 74e levensjaar maagkanker krijgt is 1.39%. De kans dat een vrouw in Nederland tot haar 74e levensjaar maagkanker krijgt is 0.53%. Dit betekent dat 1 op de 71 mannen en 1 op de 188 vrouwen voor de leeftijd van 75 jaar maagkanker krijgt.
B6.2.0 Epidemiologie wereldwijd
Wereldwijd sterft 1,5% van de mensen aan maagkanker (fig 3.) maar dit percentage ligt in Nederland veel lager. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de spreiding van maagkanker niet over heel de wereld hetzelfde is, zelfs tussen buurlanden zijn grote verschillen te constateren. Het National Cancer Institute (NCI) van Amerika deelt landen in drie hoofdgroepen, tot de groep waar maagkanker relatief veel voorkomt behoren Korea, Vietnam, Japan, oorspronkelijke bewoners van Alaska, en mensen uit Hawaï. De tweede groep bestaat o.a. uit Spanje, China en de zwarte bevolking van Amerika, de laatste groep waar relatief weinig maagkanker voorkomt bestaat uit de Filippijnen en de rest van de landen waar veel blanke mensen wonen, exclusief Spanje. De oorzaak van deze grote verschillen is nog niet duidelijk gevonden, dat voedsel een grote rol speelt is wel zeker. Wereldwijd komt nu minder maagkanker voor dan vroeger het geval was, de oorzaak van deze verandering is onder anderen de nieuwe manieren van conserveren. Uit onderzoek is gebleken dat gepekeld, zwaar gezout, gedroogd en gerookt voedsel een nadelige invloed op de maag kan hebben, vroeger waren deze manieren van conserveren ook in westerse landen heel normaal. Niet alleen eetgewoonten zijn bepalend voor het krijgen van maagkanker, ook de Helicobacter pylori speelt een grote rol. Volgens een onderzoek van Dr. Max Porking (Global Cancer Statistics) komt deze bacterie in welvarende landen slechts bij 50% van de bevolking voor terwijl het percentage in ontwikkelingslanden tussen de 80 en 90 ligt.
In tegenstelling tot het National Cancer Institut U.S. wordt er door Dr. Robert T. Greenlee in Cancer Statistics 2000 gezegd dat zwarte mensen geen grotere kans hebben op maagkanker vergeleken met blanke mensen hebben.
Dr. Max Porking (Global Cancer Institute) heeft niet alleen een verschil in risico geconstateerd, ook zijn er verschillen in overleving aangetoond. In Japan blijven er relatief de meeste mensen leven na de diagnose maagkanker. De reden is volgens Porking dat fluorradioscopie daar al reeds in de jaren 60 gebruikt wordt om maagkanker aan te tonen. Wanneer een bepaald soort kanker vaak voorkomt, wat voor maagkanker in Japan het geval is, is het ook logisch dat er bij klachten door doktoren eerder aan deze soort kanker wordt gedacht en er zo een snelle diagnose kan worden gesteld wat op zijn beurt weer voordelig is voor de behandeling. Ook in Noord Amerika, Australië en Nieuw-Zeeland wordt de diagnose in vergelijking met andere landen snel gesteld.
Geschreven door: Dhr. Arash Khamooshian , BSc (Universiteit Utrecht, SUMMA,Biomedische Wetenschappen)
Referentielijst:
Behandeling
http://www.wjgnet.com
http://www.cancerhelp.org.uk
http://www.ncbi.nlm.nih.gov
http://cis.nci.nih.gov
http://www.hospitalist.net
http://cancernet.nci.nih.gov
http://patient.cancerconsultants.com/
http://oncolink.upenn.edu
http://listserv.acor.org/archives/stomach-onc.html
Epidemiologie
http://www.kwfkankerbestrijding.nl
http://statline.cbs.nl/
CA-A Cancer journal for clinicians:
Vol. 49 no. 1 January/February 1999 :‘Global cancer statistics’ door D. Max Parkin, MD; Paola pisani PhD; J Ferlay.
Vol. 50 no. 1 January/February 2000: ‘Cancer statistics, 2000’ door Robert T. Greenlee, MPH; Taylor Murray; Sherry Bolden; Phyliis A. Wongo, PhD, MS