Maagkanker (Verloop & Metastase)
De maag is slechts één van vele organen in de buik waarin kanker zich kan ontwikkelen. Het is belangrijk om maagkanker met kanker van de colon (dikke darm), lever, alvleesklier, of dunne darm niet te verwarren omdat deze kankers verschillende symptomen, prognoses (vooruitzichten voor kansen van overleving), en verschillende behandelingen noodzakelijk zijn.
De maag heeft 5 lagen. Het is belangrijk om van deze lagen op de hoogte te zijn, aangezien hoe dieper kankercellen zich in de maagwand hebben gevestigd, hoe slechter de prognose zal zijn.
De 5 lagen, beginnend bij de binnenste laag:
1. Mucosa – hier wordt maagzuur en spijsverteringsenzymen geproduceerd.
2. Submucosa – ondersteunende laag
3. Muscularis – bewegende spierlaag voor het mengen voedsel
4. Subserosa – één na laatste laag, verpakkende functie
5. Serosa – buitenste verpakkende laag
Bij maag neoplasmata kan men twee soorten onderscheiden. Enerzijds de benigne en anderzijds de maligne neoplasie. Hieronder zullen beide worden toegelicht.
B3.1.0 Benigne maagtumor
Benigne tumorvormen, maagpoliepen genoemd, komen zeer zelden voor. Benigne tumoren worden meestal incidenteel gevonden en zijn vaak niet neoplastisch, maar hyperplastische(>90%). Een goed voorbeeld daarvan is de hyperplasie die regelmatig waargenomen wordt bij chronische gastritis. Adenoma (benigne tumor van klierepitheel) van de maag, die behoren tot de tubulaire of tubulo-villeuze poliepen, vormen slechts 10% van de polypoide laesies in de maag. Een adenoom heeft een proliferatief dysplastisch epitheel en kan leiden tot een maligne tumor (adenocarcinoom). De plaats waar benigne tumoren het meest worden aangetroffen is het antrum.
B3.2.0 Maligne tumoren van de maag
De meeste maagkankers ontwikkelen zich langzaam door de jaren heen. Meer dan de helft (50-60%) van de maagcarcinomen wordt in het antrum en de pylorus gevonden, 25% in de cardia en 15% in corpus en fundus. Verder het vermelden waard is dat maagcarcinomen zich vaak in de curvatura minor bevinden.
Alvorens de ware kanker zich ontwikkelt, zijn er gewoonlijk veranderingen die in de voering van de maag voorkomen. Deze vroege veranderingen veroorzaken zelden symptomen en blijven om die reden onbekend bij de patiënt.
In het beginstadium van maagkanker kan een tumor nog beperkt zijn tot een klein gebied in de maag, zonder doorgroei in de maagwand. Een tumor in de maag kan vervolgens op verschillende wijzen groeien:
● Een tumor kan via de maagwand in het onderste deel van de slokdarm groeien. Dit kan met name gebeuren bij een tumor in het gebied van de maagingang (zie fig.).
● Een tumor kan via de maagwand in het bovenste deel van de dunne darm groeien. Dit kan met name gebeuren bij een tumor in het gebied van de maaguitgang.
● Een tumor kan dwars door de maagwand groeien en de buitenkant van de maag bereiken.
Het komt voor dat de tumor in aangrenzende organen groeit, bijvoorbeeld in de alvleesklier, dikke darm of lever. Kankercellen die losraken en in de buikholte terechtkomen, kunnen uitgroeien tot uitzaaiingen in het buikvlies. Er kan dan vocht in de buik ontstaan waardoor deze in omvang toeneemt en pijnlijk kan aanvoelen.
Kankercellen kunnen ook via het lymfevocht worden verspreid. Zij komen dan in eerste instantie terecht in de lymfeklieren rond de maag en kunnen daar uitgroeien tot uitzaaiingen (zie fig. volgende blz). Via deze lymfeklieren kunnen kankercellen in een later stadium ook andere lymfekliergebieden in het lichaam bereiken. Daarnaast kunnen de kankercellen via het bloed worden verspreid en terechtkomen in bijvoorbeeld de lever en de longen en daar uitgroeien tot uitzaaiingen.
De ongeveer 90% tot 95% van de kwaadaardige tumors van de maag zijn adenocarcinomen. De term maagkanker verwijst bijna altijd naar adenocarcinomen van de maag. Deze kanker ontwikkelt zich uit de epitheelcellen van de maag, de mucosa laag.
Adenocarcinomen van de maag kan men onderverdelen volgens Laurén (1965) in drie histologische subtypen:
- Het intestinale type
- Het diffuse type
- Het gemengde type
Het intestinale type vormt neoplastische (expanderend groeiende) glandulaire (klierbuisvormige) structuren die lijken op die van colonadenocarcinomen. De neoplasmata van dit type bezitten vaak apicale mucus vacuoles en worden meestal gelokaliseerd in de distale maag. Ook ontstaat het intestinale type uit dysplastisch geworden maagadenomen (benigne).
Het diffuse type bestaat uit maligne mucus cellen van het gastrische type, die slecht gedifferentieerd en discohesief (vertonen geen duidelijke onderlinge samenhang) zijn. Zij ontstaan uit de middelste laag van de mucosa. Diffuse maligne cellen vormen meestal geen glandulaire structuren en liggen door de mucosa en de wand als individuele cellen en de maagwand als individuele cellen of in kleine clusters met een infiltratief groeipatroon. De vorming van mucus in diffuse cellen vergroot deze en duwt de kernen naar de periferie waardoor een zegelring wordt gevormd. Het diffuse type ontstaat spontaan zonder uit een dysplasie (abnormale groei) te evolueren.
Het gemengde type bezit kenmerken van zowel het intestinale als het diffuse type.
Ongeveer 5% van de maagtumoren vormt geen glandulaire structuren, maar gaat van ander weefsel uit. De belangrijkste zijn hieronder genoemd:
Lymphoma’s
Dit zijn kankers van het immuunsysteemweefsel die soms in de maagwand te vinden zijn. Zij vertegenwoordigen ongeveer 4% van maagkankers. De prognose en de behandeling hangen af van of de kanker een agressieve lymphoma of een traaggroeiende (indolent) lymphoma van het mucosa-geassocieerde lymfeweefsel is (MALT).
Gastrointestinal stromal tumors (GIST)
Dit zijn zeldzame tumors die zich ontwikkelen uit de interstitiële cellen van Cajal in de maagwand. Sommige zijn goedaardig, anderen kwaadaardig (kanker). Hoewel deze kankers overal in het maagdarmkanaal voor kunnen komen, komt de meerderheid (70%) in de maag voor.
Carcinoid tumors
Dit zijn tumors van hormoonproducerende cellen van de maag. De meeste metastaseren niet naar andere organen. Ongeveer 3% van maagkankers zijn carcinoid tumors.
Sarcoma
Zachte weefselsarcomen zijn kwaadaardige tumors die zich kunnen ontwikkelen uit vet, spier, zenuw, gewricht, bloedvat, of diepe huidweefsels. Zij kunnen zich overal in het lichaam ontwikkelen. De helft hen ontwikkelt zich in de armen of de benen. De rest doet zich in het hoofd en halsgebied, interne organen, of retroperitoneum voor. Kanker die in de spierlaag van de maag begint is een sarcoom.
Leiomyomen of leiomoysarcoom
Deze ontstaan uit glad spierweefsel.
De behandeling en de vooruitzichten van deze zeldzamere soorten kanker zijn verschillend van dat van adenocarcinomen en worden hier niet behandeld.
Van patiënten die zijn behandeld voor kanker, wordt vaak verondersteld, dat zij na een periode van vijf ziektevrije jaren vrijwel zeker zijn van genezing. Het valt echter moeilijk te zeggen wanneer iemand volledig is genezen. Doorgaans is de kans op terugkeer van de ziekte kleiner, naarmate de periode dat daar geen aanwijzingen voor zijn, langer is.
Zelden vindt er metastasering plaats van een ander carcinoom naar de maag.
B3.3.0 Metastase van maagkanker
Metastasering van maagadenocarcinomen vindt plaats in regionale lymfklieren, naar de aan de linkerzijde supraclaviculair gelegen klier van Virchow. Ongeveer 60% van alle geopereerde maagtumoren is bij het stellen van de diagnose al gemetastaseerd naar de lymfeklieren (Zwaveling et al., 1991). Minder vaak metastaseert zij via lymfevaten naar de longen, via de bloedbaan naar de lever, longen, botten, ovaria (Krukenberg-tumor) en naar het peritoneum.
Maagkanker is tot nu toe een grote doodsoorzaak bij kanker. Harde maagkanker, een diffuus infiltrerend type van weinig gedifferentieerde maagkanker, schaadt jongere patiënten en neemt het grootste aantal doden voor zijn rekening binnen de maagkankers. Algemeen bekende eigenschappen van harde maagkanker zijn o.a. invasieve progressie, opvallende fibrose, en een hoge frequentie van metastase naar het peritoneum of lymfe knopen. Metastase naar het peritoneum of lymfeknopen is een behoorlijk complex fenomeen waarbij vele verschillende genen in meerdere stappen voor zowel tumorcellen en de omringende stromale cellen betrokken zijn. Ondanks het feit dat aspecten van maagkankermetastase nog opheldering vereisen, blijkt dat adhesiemoleculen hierbij een centrale rol spelen.
Bijvoorbeeld, verminderde expressie van E-cadherine, die cel-cel adhesie bewerkstelligt, hangt onderling samen met het metastatische of invasieve fenotype van maagkankercellen. Van een ander adhesiemolecuul, integrine, die cel-cel en cel-matrix adhesie bewerkstelligt, staat ook bekend om zijn betrokkenheid in de peritoneale verspreiding van maagkankercellen; de β1 subunit van integrine is vermoedelijk een promotor, en de β4 subunit is waarschijnlijk een surpressor.
B3.4.0 Stadia van maagkanker TNM-classificatie
Bij maagkanker worden klinische ziektestadia onderscheiden op basis van de uitgebreidheid van de tumorgroei in de maagwand en/of omgeving en de aanwezigheid van uitzaaiingen in de nabijgelegen lymfeklieren of elders in het lichaam (TNM-classificatie). De uitgebreidheid van de ziekte moet worden vastgesteld alvorens er een behandelplan gemaakt kan worden.
De TNM classificatie staat voor Tumour, Node en Metastasis. Deze drie termen zeggen iets over:
• grootte van primaire tumor
• of er lymfeknopen bereikt zijn
• of de kankercellen zijn gemetastaseerd naar andere delen van het lichaam
Elke term heeft zijn eigen verschillende stadia, aan de hand van deze criteria kunnen er 4 hoofdstadia van de ziekte worden onderscheiden. Eerst worden de TNM stadia weergegeven en vervolgens de vier hoofdstadia met de bijbehorende TNM code.
De 4 T stadia
• T1 >> tumor is niet verder dan binnenste laag van maag gegroeid
• T2 >> tumor is in de spierlaag van de maag doorgedrongen
• T3 >> tumor is door het buitenste membraan van maag gedrongen
• T4 >> tumor is gaan groeien in dichtbij gelegen organen en lichaamsstructuren zoals de lever, oesophagus of abdominal wall
De 3 N stadia
• N0 >> geen besmette lymfeknopen
• N1 >> 1-6 lymfeknopen bevatten kankercellen of de lymfeknopen zijn niet verder dan 3 cm van de primaire tumor gelegen.
• N2 >> 7-15 lymfeknopen bevatten kankercellen of de lymfeknopen zijn verder dan 3 cm van de primaire tumor gelegen.
De 2 M stadia
• M0 >> geen verspreiding naar andere organen
• M1 >> kankercellen zijn gemetastaseerd naar andere delen van het lichaam
Aan de hand van deze kenmerken is het mogelijk om 4 hoofdstadia van maagkanker te benoemen, de volgende ziektestadia zijn bekend:
Stadium 0 of Carcinoma in situ (CIS) (dit stadium wordt niet gezien als echt stadium)
• Dit is een zeer vroeg stadium, in deze CIS stadium zijn alleen de binnenste laag cellen van de maag besmet. Er is weinig kans op metastase.
Stadium Ia:
• De tumor is beperkt tot de eerste bindweefsellaag van de maagwand (lamina propria of submucosa) T1, N0, M0
Stadium Ib:
• De tumor is beperkt tot de eerste bindweefsellaag en uitgezaaid naar 1 tot maximaal 6 regionale lymfklieren T1, N1, M0
• De tumor is beperkt tot de spierlaag (muscularis propria). T2, N0, M0
Stadium II:
• De tumor is beperkt tot de eerste bindweefsellaag en uitgezaaid naar 7 tot 15 regionale lymfklieren T2, N1, M0
• De tumor is beperkt tot de spierlaag en uitgezaaid naar 1 tot 6 regionale lymfklieren
T3, N0, M0
• De tumor groeit in de buitenste laag van de maagwand (serosa) T1, N2, M0
Stadium IIIa:
• De tumor is beperkt tot de spierlaag en uitgezaaid naar 7 tot 15 regionale lymfklieren
T2, N2, M0
• De tumor groeit in de buitenste laag van de maagwand en is uitgezaaid naar 1 tot 6 lymfklieren T3, N1, M0
• De tumor groeit in omliggende weefsels T4, N0, M0
Stadium IIIb:
• De tumor groeit in de buitenste laag van de maagwand en is uitgezaaid naar 7 tot 15 klieren lymfklieren T3, N2, M0
• De tumor is gaan groeien in dichtbij gelegen organen en lichaamsstructuren zoals de lever, oesophagus of abdominal wal en is uitgezaaid naar 1 tot 6 nabijgelegen lymfeklieren T4, N1, M0
Stadium IV:
• De tumor groeit in omliggende weefsels en is uitgezaaid naar de lymfklieren
T, N, M1
• De tumor heeft zich verspreid naar meer dan 15 klieren T4, N2, M0
Als de patholoog kankercellen in het weefsel vindt, moet de arts van de patiënt het stadium of de omvang van de ziekte kennen. Stadium tests helpen de arts te achterhalen of kanker zich heeft verspreid en welke delen van het lichaam zijn beïnvloed. Omdat maagkanker naar de lever, alvleesklier, en andere organen dicht bij de maag evenals naar de longen kan metastaseren, kan de arts beslissen om een CT (CAT) scan te maken, te werken met ultrasound, of de gebieden te testen met ander apparatuur.
Het bepalen van het ziektestadium waarin de patiënt zich bevindt, kan pas worden achterhaald nadat de operatie is afgerond. De chirurg verwijdert nabijgelegen lymfeknopen en kan steekproeven van weefsel van andere gebieden in de buik nemen. Elk van deze steekproeven worden onderzocht door een patholoog om te checken of er kankercellen aanwezig zijn. Na deze bevindingen kan men over gaan tot besluit welke behandeling het gunstigst is voor de patiënt.
B3.5.0 Prognose per stadium
Zoals met veel andere soorten kanker hangt de prognose van maagkanker af van hoe vergevorderd de ziekte is en wanneer het wordt gediagnosticeerd. Met andere woorden, het stadium van de kanker. Omdat de meeste maagkankers ver gevorderd zijn wanneer zij worden herkend, leven er globaal ongeveer 1 op de 5 mensen (20%) minstens vijf jaar nadat zij worden gediagnosticeerd.
Hieronder staat de diagnose per stadium van maagkanker aangegeven:
Stadium I
In dit stadium blijven ongeveer 7 van de 10 mensen (70%) minstens 5 jaar nadat zij worden gediagnosticeerd leven. Helaas wordt maagkanker zelden in dit vroege stadium gediagnosticeerd. Waarschijnlijk is slechts 1% van de gediagnosticeerde vormen van maagkanker stadium I.
Stadium II
Ongeveer 6 uit elke 100 maagkanker gevallen zijn stadium II wanneer zij worden herkend. Met een stadium II gediagnosticeerde kanker blijven ongeveer 4 op de 10 mensen (42%) minstens 5 jaar leven.
Stadium III
Stadium III maagkanker is al licht gemeenschappelijk. Ongeveer 1 op de 7 mensen is stadium III bij diagnose. Zoals te verwachten zou zijn, kelderen de overlevingsstatistieken met dit vergevorderde stadium van kanker. Ongeveer 1 op de 5 mensen (20%) leeft minstens 5 jaar na een diagnose van stadium III maagkanker.
Stadium IV
Jammer genoeg bevinden de meeste patiënten die met maagkanker worden gediagnosticeerd in stadium vier, wat betekend dat de maligne cellen al zijn gemetastaseerd. Ongeveer 8 van de 10 mensen (80%) zijn stadium 4 bij diagnose. Begrijpelijk, zijn de overlevingsstatistieken lager dan voor stadium 3 maagkanker. De artsen denken over het algemeen dat een patiënt het zeer goed doet wanneer zij twee jaar na diagnose nog in leven is. Minder dan 1 op de 20 mensen (5%) leven minstens 5 jaar als zij stadium 4 maagkanker hebben.
De boven genoemde cijfers hoeven niet altijd zo voor te komen, de vijfjaarsoverlevingcijfers voor maagkanker lopen sterk uiteen, afhankelijk van het stadium van de ziekte als deze wordt vastgesteld. Ongeveer de helft van de patiënten die een curatieve operatie hebben ondergaan, is na vijf jaar nog in leven. Bij patiënten bij wie de tumor beperkt is gebleven tot het slijmvlies van de maag, is de vijfjaarsoverleving
na de operatie ongeveer 80%. Wanneer de tumor is doorgegroeid tot in het buikvlies dat de maag bekleedt, daalt de kans op overleving aanzienlijk. Maagkanker wordt in het algemeen niet in een vroeg stadium ontdekt, omdat de ziekte in het begin weinig of geen klachten geeft. Hierdoor is een curatieve aanpak vaak niet mogelijk en is gemiddeld 10 tot 20% van alle patiënten met maagkanker na vijf jaar in leven. Overlevingspercentages voor een groep patiënten zijn niet zomaar naar ieders persoonlijke situatie te vertalen.
B3.6.0 Statistieken van de vier hoofdstadia
Zoals eerder al besproken worden bij maagkanker de overlevingskansen aangeduid met een 5 jarige periode. Deze 5 jaren zijn gebaseerd op gemiddelde cijfers en hoeven in principe niets te betekenen voor ieder individu, elke kanker is namelijk anders. De cijfers die hieronder worden weergegeven, zijn dan ook indicaties en geven een globaal beeld weer.
Geschreven door: Dhr. Arash Khamooshian , BSc (Universiteit Utrecht, SUMMA,Biomedische Wetenschappen)
Referentielijst:
Folder maagkanker KWF voorjaar 2003
Chapter 44 Tumors of the stomach – Gordon D. Luk