Mannelijk infertiliteit
B1.0.0 Afwijkingen in het mannelijke voortplantingsstelsel
Infertiliteit is als volgt gedefinieerd: het niet in staat zijn van het verwekken van een kind na zes tot twaalf maanden van geregelde seksuele gemeenschap. Infertiliteit kan vele verschillende oorzaken hebben en ze vallen vaak te categoriseren op grond van twee gebieden: op klinisch gebied en op het gebied van de pathogenese. Binnen deze twee hoofdgroepen is veel overlap en samenhang van de verschillende infertiliteitvormen.
B1.1.0 Klinisch
B1.1.1 Pretesticulaire oorzaken
Hieronder vallen de endocriene afwijkingen, chronische ziekten en afwijkingen als gevolg van drugs of andere chemische middelen. Endocrien: hypothalamus en hypofyse afwijkingen, adrenal en thypoïd. Systemic: lever- en nieraandoeningen en neoplasma.
B1.1.2 Testiculaire oorzaken
Dit zijn genetische en ontwikkelingsoorzaken, infecties, drugs, psychische schade, varicocèle en idiopatische spermatogenese afwijkingen, die te maken hebben met de testis en spermatogenese. Genetisch en ontwikkeling: Klinefelter’s syndroom, Noonan-syndroom en cryptochidisme. Invloeden van buitenaf als infecties, cytotoxische drugs, toxines en straling. Al deze oorzaken zorgen voor de vernietiging van het epitheel en verhinderen spermaproductie. Ook verlies van de testis door bijvoorbeeld een tumor, operatie of ander trauma behoort tot de categorie testiculair.
B1.1.3 Posttesticulaire oorzaken
Deze oorzaken zijn voornamelijk anatomische verhinderingen in de mannelijke genitale tractus en het niet in orde zijn van het ejaculaat. De obstructieve afwijkingen kunnen voorkomen door een verkeerde ontwikkeling, operaties aan bijvoorbeeld een liesbreuk en infecties aan de urinewegen. Functionele afwijkingen zijn bijvoorbeeld paraplegia ofwel het uitblijven van een erectie en/of ejaculatie door een afwijking aan het zenuwstelsel. Ook auto-immuniteit speelt een rol in de infertiliteit: voor sperma kan het een effect hebben op de mobiliteit.
B1.2.0 Pathogenese
Een tweede manier om mannelijke infertiliteit te categoriseren is op pathogenese. Mannelijke infertiliteit hangt af van de mogelijkheid goed sperma te produceren en deze bij de vrouwelijke genitale tractus af te leveren. Als een man hierin faalt wordt hij als infertiel of steriel beschouwd. Ook bestaat er een tussenvorm: subfertiel. Hierbij heeft de man een verlaagde infertiliteit. In de pathogenese wordt het volgende onderscheid gemaakt in oorzaken van infertiliteit: Genetisch/ontwikkelings-, anatomische, hormonale, toxologische/medicinale – en immunologische oorzaken.
B1.2.1 Genetische en ontwikkelingsafwijkingen
De gehele ontwikkeling van het mannelijke genitale stelsel is genetisch bepaald en hangt nauw met elkaar samen, in de eerste 9 maanden maar ook tijdens de vruchtbare periode van het leven van een man. Mannelijke gonaden ontwikkelen zich alleen bij baby’s met een Y-chromosoom, oftewel met het XY genotype. Hier kunnen al veel afwijkingen optreden zoals het Klinefelter–syndroom. Deze personen hebben twee X en een Y chromosoom. Opvallende kenmerken bij dit syndroom zijn onder andere eunuchoïde lichaamsdelen, testiculaire atropie, afwezigheid van mannelijke geslachtskenmerken en vooral belangrijk: infertiliteit. Andere genetische afwijkingen zijn een abnormaal Ychromosoom en het ontbreken van gedeeltes van het Y-chromosoom. Dit kan leiden tot abnormale ontwikkeling van de geslachtsdelen en feminisatie. Na de eerste helft van de zwangerschap dalen de testis in tot in het scrotum. Tegen het einde van de zwangerschap is bij 95% van de mannelijke baby’s de testis volledig ingedaald. Bij de overige 5% is de indaling geheel of gedeeltelijke uitgebleven. De naam hiervoor is cryptochidtestis en dit gaat vaak gepaard met infertiliteit, zelfs na een hersteloperatie. Normale ontwikkeling van de spermatogenese leidt tot normale spermatozoa. Maar al zijn de testis ‘normaal’ dan kan er alsnog geen goede productie plaatsvinden. Ziekten hierin zijn aspermatogenese (geen of gedeeltelijke rijping van de spermatozoa) en oligospermie. Ontwikkeling van de mannelijke genitale tractus is afhankelijk van verschillende foetale androgenen. Bij te weinig hiervan of het ontbreken van androgenenreceptoren, leidt dit tot een abnormale ontwikkeling van de genitale tractus. De vas deferens is ook van andere genen dan de geslachtsgenen afhankelijk. Dit is bijvoorbeeld te zien bij cystic fibrosis, een veel voorkomende autosomaal recessieve genetische afwijking, waarbij de vas deferens bij mannen vaak afwezig is.
B1.2.2 Anatomische oorzaken
Hieronder vallen alle voorgenoemde ontwikkelingsafwijkingen en andere ontwikkelingsafwijkingen, zoals anorchia, het ontbreken van de testis. Deze afwijkingen kunnen ook de vorm aannemen van een soort hindernis in de genitale tractus (in de vas deferens, epididymus of rete testis). Afwijkingen in de embryologie als hypo- of epispadie, een opening van de urethra aan respectievelijk de ventrale en dorsale kant van de penis, kunnen de lozing van sperma verhinderen. Ook vallen onder anatomische oorzaken erectie- en ejaculatieproblemen door schade in het zenuwstelsel. Door deze schade kan/kunnen een erectie en/of ejaculaat niet meer optreden. Bij ouderen zijn impotentieproblemen vooral te wijten aan diabetes en ischemia. Dit zorgt namelijk voor versmalde bloedvaten. Ook is het mogelijk dat bij een verkeerde anatomische opbouw het sperma niet in de plasbuis terecht komt maar terugvloeit in de blaas (retrograad). Zwellingen aan het scrotum kunnen ook verhinderen dat het sperma de urethra in kan komen. Het is niet bekend hoe dit komt, maar empirisch is bewezen dat het door een operatie de fertiliteit kan verhogen. Men is in de veronderstelling dat de abnormale bloedcirculatie de temperatuur van de testis verhoogd en dus de spermatogenese verhinderd.
B1.2.3Hormonale oorzaken
De rijping van de testis in de puberteit en de verdere voortplantingsfunctie hangen af van het goed werken van de hypofysehormonen FSH en LH. Onder invloed van de hypothalamus en de hypofyse worden deze hormonen afgescheiden. Bij afwijkingen aan de hypothalamus en de hypofyse treden hypogonadotrofische hypogonadisme en stagnering van de spermatogenese op. Bijvoorbeeld het Kallmann syndroom is een zeldzaam X-chromosoom gerelateerde afwijking in de ontwikkeling van de hypothalamus waarbij hypogonadisme en anosmia optreden. Andere hormonale afwijkingen veroorzaken infertiliteit in de vorm van overproductie van prolactine door de pituitary, hypothyroidisme en diabetes. Exogene steroïde hormonen, zoals hormonen die sporters als doping gebruiken, kunnen ook effect hebben op de fertiliteit.
B1.2.4 Toxologische en medische oorzaken
De spermatogenese is snel verstoord door de invloed van toxines, drugs en andere genotmiddelen. Er is gemakkelijk aan te tonen dat cytotoxische drugs en straling het epitheel van de testis beschadigen en zo de spermatogenese verhinderen. Maar andere invloeden als bij voorbeeld alcohol en marihuana zijn moeilijker te bewijzen. Het stoppen met het gebruik van deze middelen zou de infertiliteit verhogen. Het valt echter niet te bewijzen of dat aan deze stoffen ligt of aan het feit dat de fertiliteit per seizoen kan fluctueren. Hierdoor kan worden aangenomen dat deze oorzaken van infertiliteit nog niet genoeg zijn onderzocht.
B1.2.5 Immunologische oorzaken
De rol van het immuunsysteem is wel vermoed, maar nog lang niet duidelijk. Aangetoond is dat eigen antilichamen kunnen voorkomen in het spermamonster van sommige infertiele mannen, wat leidt tot een verlaagde mobiliteit van het spermatozoön. Aan de andere kant hebben de meeste gesteriliseerde mannen antisperma antilichamen die geen effect hebben op de fertiliteit. Daarom is de rol van antisperma antilichamen speculatief, zelfs al is er enkel klinisch bewijs van de rol van door T-cellen beïnvloede immuniteit.
Geschreven door: Dhr. Arash Khamooshian , BSc (Universiteit Utrecht, SUMMA,Biomedische Wetenschappen)
Referentielijst:
Encyclopedia of Reproduction Volume 1-4, verschillende auteurs, Male infertility disorders.