Migraine
Pathofysiologie
Ondanks het feit dat migraine een vaak voorkomende aandoening is, is de oorzaak vandaag de dag nog steeds niet helemaal duidelijk en berust de pathofysiologie van migraine op hypotheses [1]. Er bestaan 3 theorieën die ieder gerelateerd zijn aan een eigen fysiologisch deel van het lichaam, namelijk: de bloedvaten, de hersenen en de sensorische zenuwcellen [1].
Bij ‘de bloedvat theorie’ vindt er een intracerebrale vasoconstrictie plaats wat de zogenaamde aura veroorzaakt. De aura is een visuele storing die voorafgaat aan een migraineaanval. Na de aura volgt zware hoofdpijn. Deze pijn wordt volgens deze theorie veroorzaakt door extracerebrale vasodilatatie [1].
Studies waarbij de bloedstroom naar de hersenschors werd bestudeerd, ondersteunen deze theorie bij migraine met aura. In figuur 4 is een verandering te zien in de bloedstroom tijdens een migraineaanval.
Bij migraine zonder aura zijn er geen veranderingen te zien in de bloedstroom [1]. Deze theorie is het meest omstreden en wordt tegenwoordig niet meer aannemelijk gevonden, daarom zal er hier niet meer op ingegaan worden.
De ‘brein’ hypothese koppelt migraine aan cortical spreading depression (CDS). CDS is een verschijnsel wat aanvankelijk ontdekt werd bij proefdieren. Nadat men een naald in de cortex van konijnen had aangebracht, was er een gradiale depolarisatie met een snelheid van 2-5 mm/minuut te zien bij neuronen en gliacellen. Hetzelfde effect kon ook verkregen worden door kaliumionen en glucose toe te dienen aan de cortex. [17]
Het gevolg van deze depolarisatie is dat er suppressie van de neuronale activiteit plaatsvindt. In deze gebieden is ook te zien dat de balans in ionen zwaar verstoord is en dat de bloedtoevoer verminderd is [1,18].
De rol die CDS speelt bij migraine is onomstreden. De aura is te verklaren door dit fenomeen, maar is niet essentieel om een migraine-aanval te veroorzaken, gezien het feit dat er ook migraine bestaat zonder aura.
Tenslotte beweert de ‘sensorische zenuwcel’ hypothese dat activatie van de trigeminale zenuwceluiteinden in the meningeale en extracraniale bloedvaten het begin is van een migraine aanval [1]. Meningeale en extracraniale bloedvaten zijn beide geïnnerveerd door de trigeminale sensorische zenuwcellen [19]. Wanneer deze bloedvaten gestimuleerd worden door de trigeminale zenuwcellen veroorzaakt dit meteen pijn. Daarnaast induceren ze inflammatoire veranderingen door neuropeptides uit sensorische zenuwcelsynapsen af te geven [1,19].
Deze neuropeptiden zoals substance P en CGRP zorgen voor plasma-eiwit extravasatie en vasodilatatie. [18,19]
Hieronder zal bondig uitgelegd worden hoe deze 3 hypotheses terug te vinden zijn in de pathofysiologie van migraine die men tegenwoordig aanneemt.
Er kunnen 2 groepen mechanismen onderscheiden worden die een rol spelen bij migraine, namelijk de perifere en de centrale mechanismen.
Migraine ontstaat bij de centrale mechanismen, waarbij een abnormale activiteit in de cortex of hersenstam wordt geïnitieerd [19]. Factoren die voor deze initiatie zorgen zijn veelal nog onbekend. Het gevolg is dat er een CDS kan ontstaan, wat verantwoordelijk is voor de aura.
Daarnaast vindt er sensitisatie van centrale pijn plaats, dat zorgt voor de kloppende pijn. Bij deze sensitisatie zijn de meningeale nociceptoren extra gevoelig geworden. Dit is waarschijnlijk te verklaren door een ontsteking aan de dura mater [19].
Bij de perifere mechanismen begint het bij de activatie van de zenuwceluiteinden van nociceptoren in de meningeale bloedvaten. De oorzaak van deze activatie is onbekend.
Dit leidt tot de afgifte van neuropeptides die acute pijn, sensitisatie en ontsteking veroorzaken. De ontstekingsmediatoren die daarbij vrijkomen, grijpen weer aan op bloedvaten, die op hun beurt het proces verergeren door stikstofoxide af te staan [1]. Stikstofoxide activeert de pathway van de trigeminale pijn [20].
Uit figuur 6 wordt duidelijk dat serotonine een belangrijke rol speelt in de pathogenese van migraine. Serotonine fungeert bij verscheidene wegen in de pathofysiologie als neurotransmitter [21,22].
Prevalentie en Epidemiologische aspecten
Bij migraine bepaalt zowel de incidentie als de duur van de ziekte de prevalentie. Door de prevalentie te bepalen kan er een schatting gemaakt worden over de distributie van migraine over een bepaald gebied. Ook kan het helpen bij het identificeren van de mogelijke risicofactoren en associaties van de ziekte. [36]
Het verzamelen van epidemiologische data voor migraine is echter moeilijk. Een van de redenen hiervan is dat er nog geen goede diagnosecriteria bestaan voor migraine, die internationaal gehandhaafd worden. Doordat migraine vaak door de arts bij de diagnose verkeerd vastgesteld werden en door de beperktheid van de bekende symptomen, werd het verzamelen van de data ook bemoeilijkt. [36] Na het introduceren van specifieke diagnosecriteria door de International Headache Society (IHS) werd het verzamelen van epidemiologische data makkelijker.
Migraine is een veel voorkomende stoornis die ongeveer 11% van de volwassen bevolking in de Westerse landen treft. De prevalentie van migraine is hoger in de Westerse landen dan de niet-Westerse landen. De prevalentie ervan is het hoogst tijdens de productieve jaren (dit is tussen 25 en 55 jaar). Ook is het bekend dat vrouwen vaker last hebben van migraine – ongeveer drie maal vaker – dan mannen. [26,36] In figuur 8 wordt de prevalentie van migraine weergegeven.
In de Verenigde Staten bleek dat de prevalentie van migraine geassocieerd is met de sociaal-economische status. [35,36]
Uit onderzoek bleek dat migraine in bepaalde families vaker voorkomt dan bij andere families: in 40 tot 60% van de gevallen komt migraine bij meerdere familieleden voor. [31,37] Er kan echter nog niet geconcludeerd worden dat migraine erfelijk is. Dit is omdat migraine niet voldoet aan de zogenaamde van Mendelwetten, en de genen die migraine veroorzaken zijn nog niet geïdentificeerd. Wel is er een sterk vermoeden aanwezig dat mutatie op chromosoom 14 mogelijk een rol kan spelen bij migraine. [40]
Migraine is onder te verdelen in twee groepen: migraine met aura en migraine zonder aura. In de praktijk komt migraine met aura ongeveer bij 15 tot 20% van de patiënten voor. [32] Uit een onderzoek onder de Nederlandse bevolking is gebleken dat 63,9% van de migrainepatiënten geen last hadden van een aura. Bij 17,9% van de patiënten kwam migraine met aura voor en 13,1% had last van beide vormen migraine. De prevalentie van migraine was bij dit onderzoek bij vrouwen significant hoger en het was (in tegenstelling tot de VS) niet geassocieerd met de sociaal-economische status. [33]
Migraine bij vrouwen kunnen ook mogelijk veroorzaakt worden door hormonen, bijvoorbeeld tijdens de menstruatie. Tijdens de menstruatie daalt het hormoon oestrogeen in het bloed en dat zou een migraineaanval kunnen activeren. Deze vorm van migraine wordt ook wel menstruele migraine genoemd. Bij ongeveer 60% van de vrouwen is migraine gerelateerd aan de menstruatiecyclus. De incidentie van ovulatoire migraine (migraine tijdens de ovulatie) is lager dan die van de menstruele migraine. [34,38]
Migraine is vaak geassocieerd met andere stoornissen. Uit onderzoek is gebleken dat er een hoge comorbiditeit aanwezig is tussen migraine en hersenstoornissen, waaronder depressie (27,74%), angst (21,94%), stress (50,97%) of slapeloosheid (37,42%). Deze stoornissen zouden een migraineaanval kunnen opwekken of versterken. [39]
Bepaalde eet- en leefgewoontes kunnen ook een migraineaanval stimuleren. [34,37]
Geschreven door: Dhr. W.H. Man BSc. (Universiteit Utrecht, Farmaceutische Wetenschappen)
Referentielijst:
1. Rang, H.P., Pharmacology. 5th ed. ed. 2003, Edinburgh: Churchill Livingstone. xii, 797 p.
17. Tepper, S.J., A. Rapoport, and F. Sheftell, The pathophysiology of migraine. Neurologist, 2001. 7(5): p. 279-86.
18. Benemei, S., et al., Pain pharmacology in migraine: focus on CGRP and CGRP receptors. Neurol Sci, 2007. 28 Suppl 2: p. S89-93.
19. Just, S., Pathophysiology of migraine: A role for neuropeptides. Drug Discovery Today, 2006. 3(3): p. 327-333.
20. Buzzi, M.G. and M.A. Moskowitz, The pathophysiology of migraine: year 2005. J Headache Pain, 2005. 6(3): p. 105-11.
21. Ferrari, M.D., 5-HT3 receptor antagonists and migraine therapy. J Neurol, 1991. 238 Suppl 1: p. S53-6.
22. Diener, H.C. and V. Limmroth, [Migraine therapy]. Internist (Berl), 2005. 46(10): p. 1087-95.
26. Becker, W.M. and W.M.W.o.t.c. Becker, The world of the cell. 7th ed. / by Wayne M. Becker … [et al.]. ed. 2008, San Francisco, Calif. ; Harlow: Benjamin Cummings. 1 v.
36. MerckMedicusModules. Migraine – Epidemiology. [cited; Available from: http://www.merckmedicus.com/pp/us/hcp/diseasemodules/migraine/epidemiology.jsp.
37. MSD. Wat is migraine? . [cited; Available from: http://www.msd.nl/ziektebeelden/Migraine, .
38. NHG-Standaard, Hoofdpijn.
39. Sevillano-Garcia, M.D., R. Manso-Calderon, and P. Cacabelos-Perez, [Comorbidity in the migraine: depression, anxiety, stress and insomnia]. Rev Neurol, 2007. 45(7): p. 400-5.