Psychose
1.1 Een andere realiteit
Psychosen kenmerken zich door stoornissen in het denken en in de waarneming en komen voor bij verschillende ziektebeelden. Bij een psychose lijkt het individu geen of sterk verminderd contact te hebben met de realiteit; de externe wereld wordt niet langer juist geïnterpreteerd. Er zijn verscheidene klassen van psychotische beelden te onderscheiden:
• Hallucinaties: percepties die niet verbonden zijn met externe stimuli; bijvoorbeeld het horen van stemmen en zien van objecten die niet aanwezig zijn
• Delusies/Wanen: Objectief onjuiste gedachten die niet door mensen in de omgeving van een individu worden gedeeld; bijvoorbeeld het geloof dat andere mensen kwaad willen doen
• Illusies: Onjuiste interpretatie van omgevingsstimuli; bijvoorbeeld de gedachte dat stilstaande objecten bewegen
• Gedachtenstoornis: verstoring van de logische gedachtengang van ideeën; bijvoorbeeld het niet zien van normale connecties tussen ideeën [3, 4].
De term ‘psychose’ verwijst naar een bepaalde mentale status en niet naar een specifieke stoornis. Het belangrijkste ziektebeeld waarbij psychosen optreden is schizofrenie. Daarnaast komen psychosen voor bij manisch-depressieve stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en een aantal aandoeningen die lijken op schizofrenie [3-9].
Volgens de DSM-IV (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, 4e versie) [10] worden psychotische ziektebeelden onderverdeeld in:
• Schizofrenie
• Schizofreniforme en schizoaffectieve stoornis
• Kortdurende psychotische stoornis
• Waanstoornis en psychotische aandoeningen veroorzaakt door medicatie, toxische stoffen of misbruik van stoffen (met name cannabis)
• Delirium
• Alcoholonttrekkingsverschijnselen
• Delirium bij dementie
1.2 Positieve en negatieve symptomen en diagnose
De symptomen zijn interindividueel zeer variabel. De DSM-IV verdeelt de symptomen van schizofrenie in 5 categoriën:
• Wanen
• Hallucinaties
• Negatieve symptomen
• Onsamenhangend (incoherent) gedrag
• Ernstig chaotisch en katatoon gedrag [10].
De diagnose ‘schizofrenie’ wordt gesteld als een individu minimaal 2 van deze symptomen vertoont gedurende 6 maanden of langer en bovendien sociaal en beroepsmatig disfunctioneert. Als de wanen bizar zijn of de persoon (al dan niet becommentariërende) stemmen hoort (gehoorshallucinaties), is 1 symptoom genoeg [3, 10].
Om de symptomen van een psychose/schizofrenie te categoriseren zijn twee termen in het leven geroepen: positieve en negatieve symptomen. De categoriën wanen en hallucinaties vallen onder de ‘positieve’ symptomen. Met ‘positief’ wordt hier niet bedoeld ‘prettig’ of ‘leuk’. Met deze term doelt men op de perceptuele en cognitieve verschijnselen die uitsluitend tijdens de psychose beleefd worden en daarbuiten niet. Gezonde mensen hebben deze symptomen dus niet. Positieve symptomen zijn gecorreleerd aan een verhoogde dopaminerge transmissie in het mesolimbisch systeem dat zijn oorsprong vindt in het VT (Ventraal Tegmentum). Er wordt van negatieve symptomen gesproken als er verlies optreedt van normale functies. Hieronder vallen onder andere vervlakking, sociaal terugtrekkingsgedrag, apathie, spraakarmoede en initiatiefverlies. De negatieve symptomen zijn gecorreleerd aan dopaminerge hypo-activiteit van de dorsolaterale prefrontale cortex [11]. Negatieve symptomen zijn gecorreleerd aan een slechtere prognose van de psychose [12]. De laatste twee symptoomcategoriën betreffen storingen in gedrag. Er kan sprake zijn van een onsamenhangende spraak, chaotisch en katatoon (vreemde lichaamshoudingen en gezichtsuitdrukkingen, buitensporige bewegingen) gedrag. Tenslotte verdienen stoornissen in neurocognitieve vaardigheden aparte vermelding. Het gaat hierbij om stoornissen in het geheugen, concentratie en uitvoering van ingewikkelde taken [1-7].
1.3 Omvang
Elk jaar maken in Nederland ruim 6400 mensen een eerste psychose mee. Meer dan 1% van de algehele bevolking heeft wel eens een psychose gehad [9]. Zoals gezegd is schizofrenie de belangrijkste aandoening waarbij psychosen herhalend optreden. De prevalentie van deze chronische psychische stoornis is wereldwijd en in Nederland ongeveer 1 procent [3, 5-9], de incidentie in Nederland bedraagt 10 tot 20 per 100.000 mensen [13].
Schizofrenie ontstaat meestal tussen het 15e en 35e levensjaar. Het ‘begin’ van schizofrenie is niet erg duidelijk. Meestal wordt het ontstaan vann de eerste positieve symptomen als maat voor het begin van de schizofrenie gebruikt. Mannen en vrouwen worden ongeveer even vaak getroffen door de aandoening, hoewel de eerste symptomen zich gewoonlijk bij vrouwen enkele jaren later uiten dan bij mannen. Psychosen komen wereldwijd in alle lagen van de bevolking voor en is geen gevolg van welvaart. Er is veel variatie in (de ernst van) positieve en negatieve symptomen [3-9].
1.4 Verloop
De psychotische fasen zijn het meest herkenbaar, omdat zij gepaard gaan met hallucinaties, wanen en dergelijke. Vaak gaat hier een periode aan vooraf, welke de prodromale fase wordt genoemd. Deze vindt plaats bij ongeveer 75% van de individuen en kenmerkt zich door het veranderen van gedrag en stemming, hoewel dit soms lastig te identificeren is. De lengte van de prodromale fase varieert van dagen tot vele maanden. De lengte van de psychotische episode zelf kan variëren van enkele uren tot weken en zelfs maanden. De fasen tussen psychotische periodes worden stabiele fasen genoemd. In de stabiele fasen staan vooral de negatieve symptomen (demotivatie e.d.) op de voorgrond. Een individu kan eenmalig een psychotische episode meemaken, maar meestal zullen de symptomen terugkeren [3, 9]. Na de eerste psychose is er vaak sprake van een geleidelijke achteruitgang, voornamelijk in de eerste 2-5 jaar, waarna de symptomen zich min of meer lijken te stabiliseren (zie ook figuur 1) [1, 3].
1.5 Etiologie en pathogenese
1.5.1 Genetische factoren en Omgevingsfactoren
De oorzaak van het ontstaan van psychosen/schizofrenie is nog steeds onbekend. Aangenomen wordt dat de oorzaak voornamelijk ligt in de neuronale ontwikkeling. Bewezen is dat er een sterke erfelijke component aanwezig is bij het ontstaan van schizofrenie, maar dat ook psychologische omgevingsfactoren een rol spelen. Directe familieleden van een schizofreniepatiënt hebben ongeveer 12 procent kans om deze aandoening te ontwikkelen. Wanneer een individu van een monozygote tweeling de stoornis heeft, is de kans ongeveer 50 procent dat het andere individu de stoornis ook ontwikkelt. Bij dizygote tweelingen is deze kans slechts 7 tot 12 procent. De specifieke loci die betrokken zijn bij het ontstaan van schizofrenie zijn nog niet volledig opgehelderd, maar er is bewijs dat locaties op onder andere chromosoom 6 (6p22), 8 (8p21-22), 22 (22q12-q13.1) en 13 betrokken kunnen zijn [5].
Aangezien er geen volledige overerving optreedt, zullen andere factoren een rol spelen. Er zijn aanwijzingen dat bepaalde virusinfecties en een hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap risicofactoren vormen. Dit en ander bewijs suggereert dat schizofrenie een neuronale ontwikkelingsstoornis is. Dit zou voornamelijk plaatsvinden in de eerste maanden van de prenatale ontwikkeling. Dit wordt ondersteund door studies waarbij met verschillende technieken ontdekt werd dat de hersenen van schizofrene patiënten verkleind zijn en de cerebrale ventrikels vergroot. Postmortem studies op schizofrene patiënten bevestigen dit [5, 6].
1.5.2 Neurochemische theoriën
De neurotransmitter die het meest in verband wordt gebracht met psychosen is dopamine. Antipsychotica verlagen de synaptische dopaminespiegels, waar psychostimulantia zoals amfetamine deze verhogen en psychosen kunnen veroorzaken. Dit geldt ook voor dopaminereceptor-agonisten. Dit vormt een bewijs dat deze neurotransmitter betrokken is bij de ontwikkeling van psychosen. Er is echter geen hard biochemisch bewijs voor verhoogde dopaminesynthese of –afgifte bij psychotici [6]. De betrokkenheid van dopamine bij schizofrenie en andere psychotische symptomen wordt gerelateerd aan de grote dopaminerge innervatie van de prefrontale cortex en hersengebieden die betrokken zijn bij het limbisch systeem. Tegenwoordig wordt aangenomen dat psychosen, in elk geval voor een deel, ontstaan door verhoogde dopaminerge transmissie in met name het mesocortisch/mesolimbisch systeem.
Een andere neurotransmitter die betrokken is bij psychosen is serotonine. Hallicunogene stoffen zijn partiële agonisten van de serotoninereceptoren en veroorzaken hallucinaties en andere psychose-achtige symptomen in gezonde proefpersonen. Mogelijk zijn ook glutamaat en de NDMA (N-methyl-D-aspartatic acid) glutamaatreceptor betrokken, omdat enkele psychose-inducerende stoffen op deze receptor lijken aan te grijpen [5, 6].
Het is echter belangrijk te stellen dat onderzoeken waaruit de neurotransmitter-gerelateerde hypotheses zijn voortgekomen slechts gebaseerd zijn op farmacologisch en dus indirect bewijs. Abnormaliteiten in dopamine-, serotonine- en glutamaatspiegels zijn hoogstwaarschijnlijk niet de primaire oorzaak van psychotische symptomen. Dit wordt ondersteund door het feit dat verschillende antipsychotica onmiddellijk de dopaminespiegels verlagen, maar hun antipsychotische effect pas na enkele weken intreedt [5, 6]. De effecten van antipsychotica zullen uitgebreid worden besproken in hoofdstuk 2.
1.6 Gevolgen
De symptomen variëren sterk van persoon tot persoon, en daarmee ook de gevolgen. Individuen die psychotisch zijn, zijn vaak onrustig maar kunnen op andere momenten totaal uitgeput zijn. Na de eerste psychose kan een individu concentratie- en geheugenproblemen krijgen en het dag-nachtritme is vaak verstoord [6, 9]. Een psychose kan hierdoor negatieve gevolgen hebben voor zowel het individu als zijn of haar omgeving. Relaties kunnen schade oplopen en werk of studie moeten soms noodgedwongen onderbroken worden. Het is niet zo dat deze gevolgen na elke psychose verergeren. Vaak is het lastig om de gevolgen van een psychose te onderscheiden van bijwerkingen van medicijnen.
De mortaliteit onder schizofrenen ligt ongeveer 8 keer zo hoog als normaal. Schizofrenen hebben een kortere levensverwachting door een verhoogde kans op aandoeningen van de luchtwegen (mede door overmatig roken), spijsverteringsstelsel, hart en zenuwstelsel. Daarnaast gaat ongeveer 7 procent van de schizofrenen over tot zelfdoding. Dit wordt mede veroorzaakt door het feit dat schizofrenie vaak depressies als comorbiditeit heeft [9]. Hoewel bij schizofrenen vaak depressie als comorbiditeit gediagnostiseerd wordt, zijn de depressieve symptomen nauwelijks te onderscheiden van de negatieve symptomen die optreden bij schizofrenie.
Geschreven door: Dhr. R.W. Neijzen BSc. (Universiteit Utrecht, Farmaceutische Wetenschappen)
Referentielijst:
1. Green, A.I., Schizophrenia and comorbid substance use disorder: effects of antipsychotics. J Clin Psychiatry, 2005. 66 Suppl 6: p. 21-6.
2. Dervaux, A., et al., [Cannabis and schizophrenia: demographic and clinical correlates]. Encephale, 2003. 29(1): p. 11-7.
3. Schatzberg, A.F. and C.B. Nemeroff, Treatment of Schizophrenia, in Essentials of clinical psychopharmacology. 2006, American Psychiatric Publishing Inc.: Washington DC. p. 504-9.
4. Kahn, R.S., Farmacotherapie voor mensen met psychosen bij schizofrenie. Pharmaceutisch Weekblad, 1997. 132(19): p. 564-69.
5. Nestler, E.J., S.E. Hyman, and R.C. Malenka, Higher cognitive functions and psychosis, in Molecular Neuropharmacology. 2001, McGraw-Hill Companies. p. 383-407.
6. Rang, H.P., et al., Antipsychotic Drugs, in Pharmacology. 2003, Churchill Livingstone. p. 525-27.
7. Nationaal Kompas Volksgezondheid, R., Schizofrenie.
8. Trimbos Instituut, Schizofrenie.
9. Trimbos Instituut, Psychose.
10. American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 2000, Washington DC: American Psychiatric Association.
11. Norman, R.M., et al., Neuropsychological correlates of syndromes in schizophrenia. Br J Psychiatry, 1997. 170: p. 134-9.
12. Van den Bosch, R.J., Schizofrenie: eenheid in verscheidenheid. Tijdschr Geneeskd, 1993. 137: p. 1039-43.
13. Wiersma, D. and A. De Jong, Schizofrenie en aanverwante stoornissen, in Handboek psychiatrische epidemiologie. 1999, Elsevier/De Tijdstroom: Maarssen.
14. Kahn, R.S. De keuze voorbij: organisme en omgeving. in Gezondheidsraadlezing. 2006. Den Haag.