Het Lieskanaal
De ontwikkeling van het lieskanaal of canalis inguinalis is gefundeerd op de extra-abdominale ligging van de testes bij de man, die van belang is voor de spermatogenese. Hoewel bij een vrouw de gonaden intra-abdominaal gelegen zijn, wordt bij hen ten gevolge van een gelijksoortig proces eveneens een volledig lieskanaal gevormd.
De ontwikkeling van de gonaden gaat al van start voordat de geslachtsorganen zich richting één van beide seksen hebben gedifferentieerd. Bij zowel het mannelijke als vrouwelijke embryo ontstaan de gonaden in de retroperitoneale ruimte van de achterste buikwand ter hoogte van het tiende thoracale niveau. Vanaf daar zullen ze gedurende de embryonale en foetale fase bij beiden in het retroperitoneum afdalen, bij de man echter aanzienlijk verder dan bij de vrouw. Het afdalen van de gonaden berust op een ligamentaire streng, het gubernaculum, dat in de zevende week ontstaat uit een condensatie van weefsels beiderzijds van de toekomstige wervelkolom. Het gubernaculum is enerzijds bevestigd aan één van beide gonaden en anderzijds aan de fascie tussen de zich ontwikkelende musculus obliquus externus en internus abdominis ter plaatse van de labioscrotal folds. Gezien de complexere structurele basis en de functionele meerwaarde van het lieskanaal bij de man, zal in de hier volgende beschrijving het focus bij de mannelijke foetus gelegen zijn.
Ter hoogte van het caudale uiteinde van het gubernaculum ontstaat een peritoneale uitstulping van de ventrocaudale buikwand, die de processus vaginalis wordt genoemd. De processus vaginalis gaat zich gedurende de achtste week richting caudaal uitbreiden en neemt daarbij het caudale uiteinde van het gubernaculum met zich mee. Gelijktijdig verkorten de gubernacula en worden de testes in het retroperitoneale vlak richting de processus vaginalis getrokken (Afbeelding 1).
Wanneer de processus vaginalis zich verder uitbreid neemt het de in ontwikkeling zijnde lagen van de buikwand in zijn traject naar caudaal mee. De eerste laag van de buikwand die onder invloed van de processus vaginalis everteert is de fascia transversalis, die de fascia spermatica interna van de funiculus spermaticus zal vormen. De plek waar de fascia transversalis uitstulpt wordt de anulus inguinalis profundus genoemd. De volgende laag van de buikwand is de musculus transversus abdominis, die ter plaatse van de passage van de processus vaginalis een opening heeft en dus niet mee naar buiten evagineert. Het deel van de musculus obliquus internus dat door de processus vaginalis meegenomen wordt, vormt uiteindelijk de fascia cremasterica en musculus cremaster van de funiculus spermaticus. De derde en laatste laag die de processus vaginalis meeneemt in zijn traject naar caudaal, is de musculus obliquus externus, die de fascia spermatica externa zal vormen. De plaats waar de musculus obliquus externus omslaat vormt de inferomediale “uitgang” van het lieskanaal. Dit punt wordt de anulus inguinalis superficialis genoemd. De anulus inguinalis superficialis is echter geen uitgang in enge zin, omdat de musculus obliquus externus continu is met de fascia spermatica externa die de door het lieskanaal passerende structuren omgeeft. De passage in de buikwand vanaf de anulus inguinalis profundus tot aan anulus inguinalis superficialis is het lieskanaal, waardoor de verbindende structuren van en naar de testes verlopen.
Gelijktijdig met de ontwikkeling van de processus vaginalis verkorten de gubernacula en trekken daarmee de testes richting het zich ontwikkelende lieskanaal. Hierbij komen de testes in de nabijheid van de anulus inguinalis profundus te liggen, waar zij dan tot ongeveer de zevende maand van de zwangerschap gesitueerd blijven. Uiteindelijk treedt een hernieuwde verkorting van de gubernacula op, hoofdzakelijk geïnduceerd door androgenen, waardoor de testes parallel aan de processus vaginalis via het lieskanaal volledig in het scrotum getrokken worden. Normaliter oblitereert de verbinding tussen processus vaginalis en buikholte en zo resteert een loze ruimte, de tunica vaginalis. De tunica vaginalis omsluit de in het scrotum gelegen testis vrijwel volledig. Zijn holte is normaliter gecollabeerd en tussen de bekledende lagen van parietaal peritoneum bevindt zich enkel een dunne vloeistoffilm, die van belang is voor de mobiliteit van de testes in het scrotum.
Bij de vrouwelijke foetus ontwikkelt zich eveneens een processus vaginalis die op gelijksoortige wijze als bij de man een lieskanaal tot stand brengt. Ook bij hen strekt het gubernaculum zich uit vanaf de bodem van het lieskanaal tot in dit geval het ovarium. Bij de vrouw dalen de ovaria echter niet af door verkorting van de gubernacula. De afdaling van de ovaria bij de vrouw berust op het feit dat de paramesonephrische kanalen en de gubernacula elkaar op de achterste buikwand kruisen en met elkaar versmelten. Wanneer de paramesonephrische kanalen uiteindelijk gaan fuseren om de uterus te vormen, trekken ze de ovaria via de gubernacula naar mediocaudaal. Daarbij komen de ovaria dan in het ligamentum latum te liggen, dat ook de uterus en tubae omgeeft. De restanten van het gubernaculum zijn bij de vrouw nog duidelijk waarneembaar. Het craniale deel van het gubernaculum van het ovarium naar de uterus en het caudale deel van de uterus naar de bodem van het lieskanaal, vormen uiteindelijk respectievelijk het ligamentum ovarii proprium en het ligamentum teres uteri. Laatstgenoemde passeert het vrouwelijke lieskanaal.
Geschreven door: Dhr. M. Teraa, MD, PhD-student JUVENTAS-trial (Universiteit Utrecht)
Referenties:
1. Larsen WJ, Potter SS. Human Embryology. Oxford: Churchill Livingstone; 2009.
2. Stoppa R, Wantz GE, Munegato G et al. Hernia Healers: An Illustrated History. Arnette: Velizy Villacoublay, France; 1998.