Anatomische achtergronden van de buikwand en het canalis inguinalis/lieskanaal
Belang van de anatomische relaties met betrekking tot hernia inguinalis
Het voorkomen van herniae inguinales wordt al beschreven in de medische literatuur sinds het begin van de geschreven taal [3]. Diverse technieken werden in de geschiedenis toegepast ter behandeling van liesbreuken, aanvankelijk conservatief en later chirurgisch, variërend van eenvoudige excisie van de breukzak en overliggende huid tot excisie van de testis2. Een belangrijk aanhoudend probleem bij al deze methoden bleef het groot aantal recidieven, dat met name het gevolg was van een gebrekkig begrip van de anatomie en het daaraan gerelateerde oorzakelijke defect.
Een revolutie kwam tot stand toen Edoardo Bassini, die gezien wordt als de grondlegger van de moderne herniorrhaphy (=hernia repair), in 1887 een nieuwe chirurgische methode introduceerde ter behandeling van de inguinale hernia. Deze methode was gefundeerd op een goed begrip van de anatomie van de liesregio en het pathologische defect dat ten grondslag ligt aan liesbreuken2,4. Hij was de eerste die het gehele lieskanaal opende en bij het sluiten een nieuwe verstevigde achterwand voor het lieskanaal reconstrueerde, waardoor de kans op recidief aanzienlijk verminderde. Later zijn door pioniers op het gebied van de hernia repair surgery diverse modificaties op de techniek van Bassini toegepast, waarvan de methode volgens Lichtenstein op dit moment het meest wordt toegepast5. De diverse operatietechnieken worden elders uitgebreid besproken.
Sinds de publicatie van Bassini is het recidiefpercentage van liesbreuken aanzienlijk teruggelopen tot een lifetime-risk van slechts 5-10% [3,4]. Dit lage recidiefpercentage is enkel mogelijk indien de chirurg volledig op de hoogte is van de anatomie van de liesregio en van het pathologisch substraat dat ten grondslag ligt aan de hernia. Chirurgen hebben echter nog regelmatig een insufficiënt begrip van de anatomie van de liesregio4. En waar het succes van elke operatie voor een belangrijk deel bepaald wordt door kennis van de anatomie van het operatiegebied en de mogelijke anatomische variaties, is dit voor herniorrhaphy zeker niet minder het geval.
Zo schreef Sir Astley Paston Cooper, één van de eerste anatomen die de complexe gelaagde anatomie in de liesregio in kaart bracht, in 18046:
“No disease of the human body, belonging to the province of the surgeon, requires in its treatment, a better combination of accurate, anatomical knowledge with surgical skill than Hernia in all its varieties.”
Het benige bekken [3,4,7,7,8]
Het benige bekken is een samengestelde benige structuur, die een stevige circulaire ring vormt, die bescherming biedt aan de bekkenorganen en een deel van de buikorganen. Het fungeert tevens als de verbinding tussen romp en onderste extremiteiten. Het benige bekken is van belang bij liesbreuken en de herstelprocedures ervan, omdat het een aanhechtingspunt is voor structuren die het lieskanaal vormen en het oriëntatiepunten verschaft gedurende zowel open als laparoscopische herniorrhaphy. De twee belangrijkste in de liesbreukchirurgie zijn de spina iliaca anterior superior en het tuberculum pubicum. Tussen deze twee botpunten strekt het ligamentum inguinale (ligament van Poupart) zich uit. Het ligamentum inguinale vormt als bodem van het lieskanaal een belangrijk anatomisch ijkpunt in de liesbreukchirurgie. Het biedt houvast ter identificatie van de anulus inguinalis profundus, die enkele centimeters craniaal van het midden van dit ligament is gesitueerd. De spina iliaca anterior superior fungeert tevens als oriëntatiepunt voor het verloop van de zenuwen in de liesregio. Meer specifiek zijn dit de nervus iliohypogastricus, ilioinguinalis en cutaneus femoris lateralis, waarop later nog nader zal worden ingegaan.
De myopectineal orifice [3,4]
Één van de belangrijkste aspecten in de anatomie betreffende hernia’s is de myopectineal orifice van Fruchaud9. Dit is de regio van de ventrocaudale buikwand waar liesbreuken zich presenteren en werd voor het eerst beschreven in 1956 door de Franse anatoom Fruchaud. De myopectineal orifice is een min of meer vliegervormige regio in de lies, die in een bovenste en onderste divisie wordt verdeeld door het ligamentum inguinale (Afbeelding 2). De begrenzing van deze denkbeeldige opening wordt craniaal, mediaal, lateraal en caudaal respectievelijk gevormd door de boogvormige vezels van de musculus obliquus internus, de musculus rectus abdominis, de musculus iliopsoas en arcus iliopectineus en de ramus superior ossis pubis. Deze regio wordt verder verdeeld in een drietal driehoeken, met elk hun eigen anatomische grenzen.
De mediale driehoek wordt mediaal begrensd door de musculus rectus abdominis, door de vezels van de musculus obliquus internus abdominis aan de bovenzijde, het ligamentum inguinale caudaal en de arteria en vena epigastrica inferior lateraal. De laterale driehoek wordt omsloten door de arteria en vena epigastrica inferior mediaal, door het ligamentum inguinale caudaal en craniaal door een denkbeeldige lijn vanaf de spina iliaca anterior superior richting het punt waar de onderste epigastrische vaten en de vezels van de musculus obliquus internus elkaar kruisen. De laatste is het trigonum femorale, aan de onderzijde van de myopectineal orifice, begrensd door het ligamentum pectineum (ligament van Cooper) caudaal, ligamentum inguinale en tractus iliopubicum craniaal en de musculus iliopsoas lateraal. De mediale, laterale en femorale driehoeken zijn de gebieden, waar respectievelijk de mediale (directe), de laterale (indirecte) en de femorale liesbreuken optreden.
De myopectineal orifice is dus at risk voor herniaties, de diverse lagen van de buikwand zouden in theorie dit gebied moeten ondersteunen en herniatie moeten voorkomen. Dit synergistisch mechanisme berust op contractie van de spieren van de anterolaterale buikwand, waardoor het lieskanaal wordt gecomprimeerd en herniatie wordt belemmerd (Afbeelding 3C). In de praktijk blijkt dit mechanisme echter met enige regelmaat tekort te schieten, waarvan het optreden van herniae in deze regio een bewijs is.
Lagen van de buikwand ter plaatse van de regio inguinalis [3,4,7,8]
Zoals hiervoor reeds vermeld bestaat er een synergie tussen de diverse lagen van de buikwand ter preventie van herniatie door de myopectineal orifice. Deze lagen zijn van buiten naar binnen: De huid, Scarpa’s fascie, de musculus obliquus externus abdominis, de musculus obliquus internus abdominis, de musculus transversus abdominis, de fascia transversalis en het peritoneum (Afbeelding 3A en 3B).
De huid en Scarpa’s fascie hebben geen belang bij de verstevigende functie van de buikwand. De fascie van de musculus obliquus externus is van gering belang bij de preventie van herniae, hoewel hij vroeger wel werd gebruikt bij hernia repair technieken. De eerste echte verstevigende laag van de voorwand van het lieskanaal is de aponeurose van de musculus obliquus externus abdominis, die caudaal verloopt vanaf de spina iliaca anterior superior naar het tuberculum pubicum, waarbij het tussenliggende deel een vrije onderrand is, die naar dorsaal omslaat en het ligamentum inguinale vormt (Afbeelding 3B en 4). Ter plaatse van de anulus inguinalis superficialis vormt de aponeurose van de musculus obliquus externus een tweetal verstevigde extensies, het crus mediale en het crus laterale. Waarvan de vezels van het crus laterale onder de structuren die het lieskanaal passeren door, aan het tuberculum pubicum hechten en zo bijdragen aan de bodem van het lieskanaal en de “hangmat” die door de voorwand van het lieskanaal wordt gecreëerd mede vormgeven. De vezels van het crus mediale verlopen over de passerende structuren van het lieskanaal richting mediaal waar zij interdigiteren met gelijksoortige vezels van de overzijde en vasthechten aan het tuberculum pubicum. Tussen het crus laterale en mediale verlopen verbindende vezels, de fibriae intercrurales, die beide crura met elkaar verbinden en verstevigen.
De aponeurose van de obliquus externus abdominis zet zich hier verder voort als een dunne bekledende laag voor de funiculus spermaticus, de fascia spermatica externa. De volgende laag is de musculus obliquus internus, die aan het laterale tweederde van het ligamentum inguinale hecht, vanaf waar hij als een soort overkoepeling over het lieskanaal naar mediaal verloopt. Mediaal insereert hij samen met de aponeurose van de volgende laag, de musculus transversus abdominis, in de vorm van het conjoined tendon of falx inguinalis aan het tuberculum pubicum. De musculus transversus abdominis hecht aan het laterale eenderde van het ligamentum inguinale en loopt boogvormig over het lieskanaal heen, vergelijkbaar met de musculus obliquus internus, en vormt zo samen met de musculus obliquus internus het dak van het lieskanaal. De achterwand van het lieskanaal is lateraal opgebouwd uit de fascia transversalis en meer naar mediaal maakt tevens de falx inguinalis deel uit van de achterwand (Afbeelding 3B en 4). Caudaal van het lieskanaal vindt men het eerder genoemde ligamentum inguinale en het ligamentum lacunare, de caudale extensie van het ligamentum inguinale aan het ramus superior ossis pubis net voor zijn aanhechting aan het tuberculum pubicum. Onder de achterwand van het lieskanaal komt men in de preperitoneale ruimte, met name van chirurgisch belang voor het plaatsen van synthetische matjes. Door deze ruimte lopen onder andere ook de eerder genoemde arteria en vena epigastrica inferior die de myopectineal orifice in een laterale en mediale driehoek verdelen. De laatste laag die men tegenkomt voordat de buikholte bereikt wordt is het peritoneum.
Zenuwverloop ter plaatse van regio inguinalis [3,4,7,8]
In deze regio zijn een viertal zenuwen van belang bij de hernia repair chirurgie, namelijk de nervus iliohypogastricus, ilioinguinalis, genitofemoralis en de cutaneus femoris lateralis en dan met name hun distale verloop. (Afbeelding 5) De anatomie van deze zenuwen is lange tijd verwaarloosd in de hernia chirurgie, maar naarmate patiëntgebonden uitkomsten van herniorrhaphy, zoals chronische pijn, meer op de voorgrond zijn komen te staan, is er toenemende aandacht voor bovenstaande nervi. Tijdens herniahersteloperaties kan er schade aan bovenstaande zenuwen worden toegebracht. Onachtzaamheid ten aanzien van het verloop van deze zenuwen kan tot onder andere entrapment leiden en zo tot chronische pijn. Entrapment kan bijvoorbeeld worden geïnduceerd door het plaatsen van tacks of hechtingen in of om een zenuwtak of het sluiten van de diverse lagen in de liesregio om de desbetreffende zenuw.
Zowel de nervus iliohypogastricus (Th12, L1) als de nervus ilioinguinalis (L1) komen retroperitoneaal op de achterste buikwand onder de laterale rand van de musculus psoas major vandaan en gaan dan schuin over de musculus quadratus lumborum verlopen naar lateraal-onder. Iets lateraal van de musculus quadratus lumborum penetreren zij de musculus transversus abdominis, de nervus ilioinguinalis iets craniaal van de spina iliaca anterior superior en de musculus iliohypogastricus daar iets boven. Zij liggen in hun verdere verloop tussen de musculus transversus abdominis en de musculus obliquus internus, waaraan zij tevens motorische takjes afgeven. De nervus ilioinguinalis verloopt hier parallel aan het ligamentum inguinale om uiteindelijk met de funiculus spermaticus bij de man of het ligamentum teres uteri bij de vrouw door het lieskanaal te gaan verlopen. De nervus iliohypogastricus en ilioinguinalis innerveren respectievelijk de huid van de suprapubische regio en een deel van het scrotum of de labia en het aangrenzend gebied. Met name deze laatste sensibele takjes zijn at risk bij herniorrhaphy.
De nervus genitofemoralis (L1, L2) komt uit de musculus psoas major vandaan en verloopt op de voorzijde ervan en splitst op wisselende hoogte in een ramus femoralis en een ramus genitalis. De ramus genitalis loopt evenals de nervus ilioinguinalis door het lieskanaal met de funiculus spermaticus of het ligamentum teres uteri mee en innerveert een deel van de huid van het scrotum of de labia majora. De ramus femoralis innerveert de huid ventromediaal van het proximale bovenbeen. De laatste zenuw in deze regio die van belang is bij herniorrhaphy is de nervus cutaneus femoris lateralis (L2, L3), die caudaal van de nervus ilioinguinalis onder de laterale grens van de musculus psoas major vandaan komt, over de musculus iliacus verloopt en onder het laterale deel van het ligamentum inguinale door, het retroperitoneum verlaat richting het bovenbeen. Daar innerveert hij de huid van de laterale zijde van het bovenbeen tot aan de knie.
Geschreven door: Dhr. M. Teraa, MD, PhD-student JUVENTAS-trial (Universiteit Utrecht)
Referenties:
3. Matthews RD, Neumayer L. Inguinal hernia in the 21st century: an evidence-based review. Curr Probl Surg 2008; 45:261-312.
4. Fagan SP, Awad SS. Abdominal wall anatomy: the key to a successful inguinal hernia repair. Am J Surg 2004; 188:3S-8S.
5. Simons MP, de LD, Beets GL et al. [The 'Inguinal Hernia' guideline of the Association of Surgeons of the Netherlands]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147:2111-2117.
6. Cooper A. The Anatomy and Surgical Treatment of Abdominal Hernia. London: Longman and Co.; 1804.
7. Putz R, Pabst R. Sobotta; Atlas van de menselijke anatomie. Houten/Diegem: Bohn Satfleu Van Loghum; 2000.
8. Moore KL, Dalley AF. Clinical oriented anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.