Penicillinen
Een andere groep in de behandeling van de ziekte van Lyme zijn de penicillinen. Tot deze groep behoren penicilline G (benzylpenicilline), penicilline V (fenoxymethylpenicilline) en amoxicilline. Met name amoxicilline heeft een belangrijke plaats in de behandeling; door EUCALB wordt het middel bij de meeste symptomen als eerste keuze genoemd. In Nederland is amoxicilline alleen het middel van eerste keuze, wanneer het gebruik van doxycycline gecontra-indiceerd is.(20)
Penicillinen behoren (samen met de cefalosporinen) tot de klasse van ß-lactam antibiotica. Hun werking is, zoals al eerder genoemd, een bactericide werking. Het aangrijpingspunt ligt in de synthese van peptidoglycaan, waaruit de bacteriële celwand bestaat. Penicillinen hebben namelijk een structuur die lijkt op de structuur van D-alanyl-D-alanine, een onderdeel van een peptidoglycaan subunit; van daaruit is afgeleid dat penicillinen het enzym transpeptidase remmen, welke de cross-linking van peptidoglycaan katalyseert. Door deze remming wordt de vorming van een complete gecrosslinkte peptidoglycaan celwand geblokkeerd; hierdoor ontstaat een verstoring in de permeabiliteit van de celwand. Door deze verstoring vindt osmotische lyse plaats en sterft de bacterie. Deze werking verklaart waarom penicillinen met name bij snel groeiende bacteriën effectief zijn (die continu nieuw peptidoglycaan aanmaken) en een geringer effect hebben op verwekkers van chronische infecties. Het zojuist beschreven mechanisme is echter niet het enige mechanisme waardoor penicillinen hun bactericide werking uitoefenen; penicillinen binden namelijk ook aan penicilline-bindende eiwitten, waardoor autolytische enzymen van de bacterie worden geactiveerd en er eveneens lyse van de bacteriecel plaatsvindt. Een voorbeeld hiervan is de activatie van bacteriële holins; deze maken kleine perforaties in het celmembraan, waardoor membraanlekkage ontstaat en vervolgens celdood.(20, 21)
Penicilline G ofwel benzylpenicilline is het eerste geneesmiddel uit de groep van de penicillinen en tevens het oudste antibioticum. Alle andere penicillinen zijn afgeleid van deze penicilline. Het middel heeft een smal werkingsspectrum; het omvat grampositieve en enkele gramnegatieve bacteriën. Penicilline V ofwel fenoxymethylpenicilline heeft een vergelijkbaar werkingsspectrum als penicilline G. Het verschil tussen de twee stoffen is dat penicilline G alleen intraveneus kan worden toegediend, omdat deze afgebroken wordt door maagzuur; penicilline V is daarentegen meer zuurresistent en kan dus ook oraal worden toegediend. Daarnaast heeft penicilline G als nadeel dat er korte doseringsintervallen moeten worden gehanteerd.(20, 21)
Amoxicilline is, in tegenstelling tot de twee zojuist genoemde penicillinen, een breed-spectrum penicilline; het omvat vele grampositieve en gramnegatieve bacteriën. Het nadeel van breed-spectrum penicillinen is dat ze over het algemeen heel veel worden voorgeschreven, met als gevolg het ontstaan van resistentie, waardoor patiënten niet meer reageren op de behandeling. Antibioticaresistentie is in veel landen een groot probleem; om dit tegen te gaan dient er terughoudendheid te zijn bij het voorschrijven van met name breed-spectrumantibiotica. Zo wordt amoxicilline in Nederland niet als eerste keuze voorgeschreven bij behandeling van de ziekte van Lyme, omdat deze penicilline op dit moment te veel wordt voorgeschreven. Doxycycline, het middel van eerste keuze bij de ziekte van Lyme, is ook een breed-spectrumantibioticum; echter deze wordt veel minder voorgeschreven, waardoor het risico op het ontwikkelen van resistentie ook minder groot is.(20)
In tegenstelling tot tetracyclinen hebben penicillinen minder bijwerkingen. De belangrijkste bijwerking is het ontstaan van allergie tegen penicillinen; de frequentie hiervan is 1%. Bij allergische patiënten treedt kruisovergevoeligheid voor alle penicillinen op; daarnaast is er in ongeveer 10% van de gevallen sprake van kruisovergevoeligheid met cefalosporinen. Naast deze allergie komen bij gebruik van amoxicilline frequent (7-8%) toxicodermieën (huiduitslagen ten gevolge van de toediening van een farmacon) voor, welke niet berusten op penicillineallergie.(20)
Een andere belangrijke bijwerking, die alleen kan optreden bij gebruik van penicillinen (en cefalosporinen) bij syfilis en de ziekte van Lyme, is het ontstaan van zogenaamde Herxheimer-reacties. Deze treden in 15% van de patiënten binnen 24 uur na de start van de behandeling met penicillinen (of cefalosporinen) op. De reactie ontstaat door een enorme vrijgifte van bacteriele antigenen, wat gevolgd wordt door een evenredig grote vrijgifte van cytokinen. Deze cytokinen veroorzaken koorts, tachycardie (verhoogde hartslag), hypertensie (verhoogde bloeddruk) en hoofd- en gewrichtspijn. Met name tumor necrose factor alfa (TNFα) speelt een belangrijke rol in de pathogenese van de Herxheimer reactie. De reactie wordt behandeld met behulp van intraveneuze toediening van corticosteroïden.(1, 22)
Geschreven door: Mevr. V.I.E. Kloet BSc. (Universiteit Utrecht, Farmaceutische Wetenschappen)
Referentielijst:
1. Schnarr S, Franz JK, Krause A, Zeidler H. Lyme borreliosis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2006;20(6):1099-1118.
20. College voor zorgverzekeringen CVZ. Farmacotherapeutisch Kompas. Weblocatie http://www.fk.cvz.nl/. Geraadpleegd 29-04-2008.
21. Prescott LM, Harley JP, Klein DA. Microbiology, Sixth Edition: McGraw-Hill; 2005.
22. Hengge UR, Tannapfel A, Tyring SK, Erbel R, Arendt G, Ruzicka T. Lyme borreliosis. Lancet Infect Dis 2003;3(8):489-500.